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伤寒与副伤寒
【概念】
伤寒和副伤寒是由伤寒沙门菌与副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起的急性肠道传染病。伤寒以持续高热、全身中毒症状、消化道症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞和嗜酸粒细胞减少为临床特征,以肠出血,肠穿孔为主要并发症。副伤寒临床表现与伤寒相似,一般症状较轻。
【病原学】
伤寒沙门菌与副伤寒甲、乙、丙沙门菌均属沙门菌中的D群,有鞭毛,能运动,不形成芽孢,无荚膜,革兰染色阴性。本菌含菌体“O”、鞭毛“H”和表面抗原“Vi”抗原,在体内能诱生相应抗体。
伤寒沙门菌在自然环境中有较强的生活力,耐低温,加热60℃经15分钟或煮沸后即可杀灭。
【流行病学】
本病全年均可发生,但以夏秋季节多见。青壮年及儿童多见,性别无明显差异。
1、传染源:是伤寒患者与带菌者。患者病后2~4周传染性最大。极少数可持续排菌3个月以上,称为慢性带菌者,为本病传播或流行的主要传染源。
2、传播途径:主要为粪—口途径传播。
【发病机制】
伤寒沙门菌进入消化道后,一般可被胃酸杀灭,若病原菌数量多或人体免疫力降低,未能被胃酸杀灭的病原菌进入小肠,并在肠腔内繁殖。
第一次菌血症:病原菌穿过小肠粘膜侵入肠壁淋巴组织
部分菌进入淋巴回流经胸导管进入血液
(此期也称潜伏期)
第二次菌血症:在全身单核吞噬细胞系统内的伤寒沙门菌再次进入血流
出现全身中毒症状,相当于第1 释放内毒素
病程第2~3周
大部分随粪便排出部分再次穿过肠粘膜再次侵入肠淋巴组织
病程第四周产生严重炎症反应(相当于临床的极期)
病变愈合少数患者由于胆囊长期保留病原菌而成为带菌者
【病理特点】
伤寒的病理特点是全身单核吞噬细胞系统的增生性反应。最具特征性的是回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变。第1周淋巴组织增生肿胀;第2周肿大的淋巴结从中央开始坏死;第3周坏死组织开始脱落,形成溃疡,深达肌层可致穿孔;第4周后溃疡愈合,不留瘢痕,不造成肠腔狭窄。
【临床表现】
伤寒潜伏期一般为10~14天。典型伤寒的自然病程为4周,可分为4期。
1、初期
为病程第1周,大多起病缓慢。发热是最早的症状,体温于5~7天内上升到39℃以上;发热前可有畏寒,出汗不多。常伴有头痛、全身不适、乏力、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、腹部不适、腹 1
痛、咽痛和咳嗽等。
2、极期
病程第2~3周。常有下列典型表现:①高热:体温持续在39℃~40℃,多为稽留热,少数呈弛张热或不规则热,一般持续10~4天;②消化系统表现:食欲不振,腹部不适、腹胀、便秘或腹泻、舌苔厚腻,舌尖或舌缘无苔舌质红,右下腹有轻压痛;③神经系统表现:神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、听力减退,重者可谵妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病表现;④循环系统表现:常有相对缓脉,有时出现重脉;⑤肝脾肿大、质软、可有压痛;
⑥玫瑰疹:于病程的7~13天,在患者胸腹部分批出现的淡红色小斑丘疹,直径约2~4mm压之褪色,多在10个以下,常于2~4天消退,但可再发。出汗较多者,可见水晶型汗疹。⑦本期常出现肠出血、肠穿孔等并发症。
3、缓解期:病程第3~4周。病情开始好转,食欲渐好,腹胀逐渐消失,体温逐渐下降。本期仍可出现肠出血、肠穿孔等并发症。
4、恢复期:病程第4周后体温恢复正常,食欲好转,症状和体征消失。
5、复发:少数患者退热后1~2周或临床症状再度出现,学培养阳性,称为复发。
6、再燃:部分患者在病程2~3周体温逐渐下降而未达正常时又再次升高,持续5~7天后才正常,血培养阳性,称为再燃。
【副伤寒临床表现】
副伤寒甲、乙临床表现与伤寒相似,主要特点为:
1、潜伏期短,一般为8~10天;2、毒血症状轻,胃肠道症状明显;3、发热多为弛张热,很少稽留热;4、玫瑰疹出现较早,较多,较大且颜色较深,分布较广;5、肠穿孔、肠出血等并发症少见,病死率低;6、病程较短,复发较多见。
【副伤寒丙临床表现】
副伤寒丙临床表现较复杂,特点为起病急,体温上升快,热型不规则,常伴寒战。病程一般为2~3周,较多见败血症型,其次为伤寒型或胃肠炎型。败血症型的并发症多而顽固,肠出血、肠穿孔少见。
【临床分型】
1、普通型:具上述典型临床经过者。
2、轻型:发热38℃左右,全身毒血症状较轻,病程较短,1~3周即可恢复。此型多见于幼儿、早期已接受有效抗菌药物或经菌苗预防接种者。
3、迁延型:初期表现与普通型相同,但发热持续5周以上或数月之久,为弛张热或间歇热,肝脾肿大较显著。常见于合并慢性肝炎、慢性血吸虫病等的患者。
4、逍遥型:毒血症状较轻,患者可照常生活工作,部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。
5、暴发型:起病急、毒血症状较重,常有畏