医院2014病历书写规范小手册.doc

医院2014病历书写规范小手册
*******医院
病历书写规范
手册
二〇一四年
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病历是医生的知识和智慧的结晶,更是医生总结医学经验的第一手材料,对医教研各项工作的开展起到了不可估量的作用。
病历书写的规范化对医院的医疗质量改进、医疗安全保障、法律的举证、医疗保险的赔付等起着非常重要的作用。
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*****医院病历书写基本规范实施细则
*医发?2010?*号
依据卫生部下发《病历书写基本规范(2010版)》(下简称“规范”)及市卫生局文件要求,结合我院实际,经医院医疗质量管理相关部门讨论,制定我院病历书写规范实施细则。
一、基本原则
以卫生部《病历书写基本规范(2010版)》为基础,在省卫生厅未下发新版病历书写规范前,执行**省200*年版病历书写规范及我院要求。
二、规范细则
(一)关于“规范”第四条要求:除放射科报告单、麻醉科麻醉记录
因复写需要可用圆珠笔外,其他手写医疗文书一律使用医院统一购臵的蓝黑墨水、碳素墨水,并减少混用。
(二)关于“规范”第七条要求:
、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,出现错误,停/取消原医嘱,重新书写。
、治疗的,应及时发现并重写,不应在原处修改。
,每处修改不超过3字。
;在错误后或行间注明修改时间、修改人签名。
(三)关于“规范”第八条要求:实习、试用期及进修医务人员书写病历要求仍执行**省200*版病历书写规范。
(四)关于“规范”第八条要求:时间采用24小时制,不再以am pm区分(示例16:25);凌晨0时整记录24:00. 日期用“/”隔开时,上为日,下为月(例3月10日为
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10/3).
(五)关于“规范”第十五条要求:急诊留观患者需建立留观病历,内容包括入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录及相关辅助检查单;抢救患者应有抢救记录,留观患者抢救记录记入病程。急诊科对留观病历进行编号(从001开始)、登记、归档保存,每季度移交病案室保存。
(六)关于“规范”第二十、二十一条要求:入院患者必须有病历首程记录,不足24小时出院/死亡患者,可写24小时内入出院记录/24小时内入院死亡记录代替入院记录和出院/死亡记录。
(七)关于“规范”第二十二条要求:
(一)条中拟诊讨论要求所有病历均应有初步诊断/拟诊、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
(十六)条安全核查记录依据我院手术安全核查制度(附件2)规定填写新印制的《手术安全核查表》与《手术风险评估表》,由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)条手术清点记录需填写新印制的《手术清点记录表》,由巡回护士和手术器械护士核对、确认并签字。
(十九)条术后访视中麻醉清醒时间记录在《麻醉后随访记录》备注栏。
(八) “规范”第二十七条病危(重)通知书需填写新印制病危(重)通知书,一式两份,一份留存病历、一份交患者、同时填写原有病危重通知单报医教科,填写本通知书后可不再另行书写病情告知。
三、其它
本细则中未予规范及详细说明的内容,按原有规范及我院规定。执行中遇到具体问题咨询质控科。
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病历书写基本规范
(卫生部2010版)
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
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进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。