卡介苗接种知情告知书.doc

卡介苗接种知情告知书
【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的传染病,主要由开放性结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播。全身脏器均可感染,以肺结核多见。被感染的病人会有咳嗽、倦怠、午后发烧、血痰和体重减轻的现象。小儿患病在早期常没有明显的症状,部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。我国1/3左右的人口已感染了结核杆菌,受感染人数超过4亿,是世界上22个结核病高负担国家之一。
【疫苗知识】卡介苗是一种减毒的活菌疫苗,为国家免疫规划疫苗,由政府提供免费接种。一般在结核病病例较多的国家,主张新生儿在还没有感染时接种卡介苗,以增强新生儿对结核病的抵抗力。一般在出生后24小时内接种,以降低结核病的发病和死亡,尤其是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。卡介苗保护率约在80%。接种程序为出生时接种一剂。
【注意事项】1、对于有免疫缺陷、恶性疾病(如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等)以及应用类固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者不能接种;正处于发热、患急性传染病或急性传染病病愈不到二周的儿童应推迟接种。
2、疫苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润,逐渐形成白色小脓疱,可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡,一般8-12周后结痂,一般不需处理,注意局部清洁。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱,应及时到医院就诊。
3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。
(雨湖区疾病预防控制中心监制)
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受种者姓名: 出生日期: 年月日请家长或监护人仔细阅读以上内容,确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
一、同意接种
家长或监护人签名: 接种时间: 年月日
二、拒绝接种
家长或监护人签名: 时间: 年月日
供预防接种门诊存档
B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书( )
【疾病知识】B型流感嗜血杆菌(以下简称Hib)和百日咳,都是通过空气飞沫传播的呼吸道传染病,广泛存在于自然界中。Hib是引起婴幼儿化脓性脑膜炎、Hib肺炎以及会厌炎等侵袭性疾病的主要病原。百日咳传染性很强,为持续性阵发性痉咳,带有吸气性踹鸣及呕吐。白喉多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀,并有灰白色假膜形成,可有全身中毒症状,严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强
直和阵发性痉挛,严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡。脊髓灰质炎俗称小儿麻痹症,是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种RNA病毒,人是脊灰病毒在自然界唯一宿主,主要通过粪—口传播,易感人群为5岁以下儿童,1%-1‰的感染者可出现麻痹症状,而5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。接种B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗可以预防Hib、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎感染最有效的办法。
【疫苗知识】该联合疫苗现为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费的原则接种。作为联合疫苗,可以有效减少儿童接种针次数,减少就诊次数,减少接种的痛苦和不良反应发生的概率。本疫苗主要用于2 月龄以上婴幼儿和儿童,免疫程序是在儿童2、3、4 月龄进行3 剂次基础免疫;在18~24 月龄进行1 剂加强免疫;1、2、3 剂之间每剂次间隔不少于28 d,在12 月龄内完成3 剂次基础免疫。
【注意事项】1、已知对该疫苗及其所含任何成分,包括辅料、抗生素严重过敏者和其他严重不良反应者;患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者;患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者;注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者禁止接种该疫苗。
2、极个别儿童接种后轻微发热或注射部位有轻微发红,属于正常现象,一般不需特殊处理即自行消退;如有严重反应及时诊治。
3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观
30分钟。
(雨湖区疾病预防控制中心监制)
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B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗
接种知情告知书回执( )
受种者姓名: 出生日期: 年月日
请家长或监护人仔细阅读以上内容,如同意接种,请在签名处签字确认。
百白破疫苗-Hib-脊灰灭活联合疫苗(自费)
家长或监护人签名: 接种时间: 年月日
供预防接种门诊存档
B型流感嗜血杆菌疫苗接种知情告知书( )
【疾病知识】B型流感嗜血杆菌(HIB)是一种存在于人类鼻咽部的革兰氏阴性杆