客户填写.pdf

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码
保险险别保险期
客限
户出险时间年月日出险地
填点
写报案人姓名及电话受伤人员
名称
索赔事由(请叙述事故经过和情况):
本人(单位)同意中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司将赔款直接划入下列
帐户:
收款人:帐号:
开户银行:银行市(县)
支行
请您留下联系人的手机号码,便于我司短信告知您相关的理赔信息,为您提供更为周全
的理赔服务。手机号:
申请人郑重声明:上述各项告知属实,如有不实之处,愿承担相应责任;并授权中国
人民财产保险股份有限公司向知悉被保险人健康、医疗状况的医疗机构调阅、复印本保
单被保险人的所有医疗资料。
申请人签
名:
年月
日
单证份单证份单证份
数数数
□保险单及批单复印件/□重大疾病诊断依据(病□委托其他方领取赔款
原件理报告等)的委托书原件
□被保险人人员清单□工伤认定书、劳动能力□第三者身份证明及向
保索
□被保险人/受益人身鉴定结论、工伤待遇决定被保险人的书面索赔
险赔
份证明书文件
公资
□建筑险意外事件:工□伤残鉴定书及照片□被保险人与第三者的
司料
程造价合同、员工劳动□死亡证明、丧葬费发赔偿协议及经济赔偿
填目
合同票、火证明、化凭据
写录
□事故证明(医疗事故户口注销证明或人民法□政府主管部门核发的
栏
技术鉴定证书、司法鉴院出具的宣告死亡证明许可证、机构资质证明
定、尸检报告、交通事文件(复印件)
故责任认定书和调解□保险赔偿金分配公证□执业人员身份证明及
书或公安部门等自官书、保险受益人公证书劳务合同、执业资格证
方部门出具)(涉及死亡需提供)明(复印件)
□被保险人或监护人出□事故发生前三个月全□事故前被保险人与第
具的事故情况说明及体雇员花名册及工资清三者签订相关合同或
事故见证人签名、现场单(复印件)协议及缴费凭证
照片□误工证明及收入减少□判决书/裁决书/调解
□被保险人出具的事故证明((出险前三个月、休书
原因分析报告假期间、治疗期满后一个□保险公司要求的其他
□门诊:疾病诊断证明月收入明细)及超过纳税材料:
书(需盖医院公章)、起征点的纳税证明□
门诊病历、门诊特殊检□护理证明及护理人员□
查报告单、门诊发票原收入证明、身份证明□
件、门诊医疗费用清单□家庭成员情况说明/供□
□住院:住院费用发票养证明及其身份证、户口经办人:
原件,住院本电话:
费用汇总明细清单,社□被抚养人伤残证明、户年
保结算收据(若是住院口本复印件月日
社保记帐的需提供),□事故处理人员交通费、
出院记录或出院小结住宿费票据
□车辆行驶证及驾驶员
驾驶证复印件
赔报案号:赔款金额:
案计算书号:
信
理算员:是否已结案:□是□
息
否
PICC
SZ-I
V-LP
B-01
2
版
号:C