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忙着并快乐着
一. 体外循环重要性的认识
在心脏直视手术开展的早期,医生直接参与体外循环管理。第一例成功体外循环手术的灌注师Mary Gibbon是医学博士(MD,PhD);2002年在波士顿麻省总医院学录单上仍有“perfusion doctor”这一栏。尽管目前欧美国家从事体外循环操作的主要为技术人员,但体外循环仍是在麻醉医生及外科医生的指导下工作。我国开展心脏直视手术的早期,体外循环工作也无一例外由医生直接管理。目前我国体外循环工作从业人员中,医生仍占55%。无论关于医生从事专职体外循环工作的必要性讨论结果如何,体外循环需要医生参与。体外循环不仅帮助外科医生完成心脏手术,其过程本身也关系到病人的生命。如果说心脏手术时麻醉师是通过麻醉(呼吸)机和使用药物帮助病人维持生命体征稳定;那么体外循环更是通过人工心肺维持病人的生命。对体外循环过程中病人出现的变化也需要使用不同的药物进行相应的处理,更何况体外循环作为最具损伤性的辅助治疗措施,其本身可能导致病人出现多方面的损伤。体外循环各种参数的控制需要操作者对病人的病理生理状态有充分的认识,体外循环决不是简单的“机器”。我个人并不否定有医学背景的其他人员可以参与体外循环工作,但坚信医生直接管理体外循环可及时发现和处理体外循环过程中出现的病人的异常,医生直接管理体外循环的唯一缺点是太过“奢侈”。专职体外循环医生应该是病人的福音,也是心脏外科医生的福音。
心脏手术的成功有赖于安全的体外循环;而另一方面心脏外科的需要也是体外循环的工作目标。在长期的工作中,我感到心脏外科医生或心脏手术病人的要求依次包括以下环节:顺得完成手术、病人可以出手术室、术后病人清醒、病人可尽快转出ICU和出院、少花钱。而以上方面体外循环均可以也应该有所作为。灌注师需要对每一例手术有个体化概念,包括体外循环相关物品和药品的准备、体外相关设置、病人的升降温、灌注流量的选择及心肌保护的特殊性等方面,为保证手术的顺利和安全,术前及术中灌注师需要与外科医生进行必要的沟通。为了病人可以安返ICU,除外科手术的成功外,体外循环过程中安全的心肌保护和避免严重肺组织损伤是关键性因素之一。此外,体外循环心肺支持是重症病人安返ICU的重要保障措施,她可以让心脏外科医生最大限度地免受病人死在手术台上的尴尬。术后病人不能清醒是外科医生及病人亲属的恶梦,避免因体外循环因素导致的中枢神经系统并发症是对体外循环最基本和最重要的要求,灌注师
需要保证体外循环期间脑组织相对足够的供血和供氧,并避免各种引起血管栓塞的因素。特别是对老年及术前有中枢神经系统损伤的病人和需要停循环的病人。减少体外循环相关并发症是病人可尽快转出ICU和尽快出院的重要保证之一,体外循环过程中保证组织的血流灌注和尽可能减轻生命重要器官损伤是减少术后并发症的积极手段。由于病人的经济原因,灌注师有责任和外科医生一道,通过细致的工作以弥补只能在有限的条件下进行的手术及体外循环。值得注意的是,在现实工作中体外循环可能成为病人渡过以上各个环节的障碍,等待着灌注师和心脏外科医生共同去克服。
虽然,对待心脏外科,灌注师需要有服务意识;但对待病人,灌注师则更需要有主人翁的精神,用心去灌注每一个病人,因为体外循环本身关系到病人的生命,体外循环需要灌注师的奉献。
二. 用心去灌注病人
做一件事和做好一件事可能是质的差异;用心去做一件事,将这件事做好的可能性一定大于不用心去做;用心,甚至可以在一定程度上弥补技术水平的不足;用心,会让我们学习到更多、进步得更快。
随着心脏手术的日益增多,特别是在一些手术量很多的心脏中心,体外循环工作已接近于工业生产的“流水线”状态。手术量的增加让灌注师对体外循环技术更加熟练,但同时容易导致灌注师在工作中出现麻痹状态。这种麻痹状态可能导致病人的损伤,甚至危及病人的生命。体外循环职业特点要求灌注师不允许出现哪怕是瞬间的麻痹,这就要求灌注师在体外循环前了解病人的状态并做出相应的计划和准备,并根据术中可能随时改变的病人及体外循环的状况进行即时的调整。这一切都需要灌注师用心去对待。
灌注师是一个高风险的职业。在刚开始从事这个专业工作时,和许多灌注师一样,曾多次在体外循环意外的恶梦中惊醒。在实际工作过程中也无法避免遇见各种意外,特别是有些意外是以病人的生命为代价。体外循环意外是病人的灾难,同时也是灌注师的恶梦。
尽管我们做了千千万万台手术,但每一个病人都是我们的唯一。灌注师需要用心去灌注病人,灌注师本身首先更需要具有足够的自信心。这种自信心来自于自自身专业技术水平和实际工作能力。
用心去灌注病人,灌注师不仅仅是简单地通过人工心肺为病人提供动脉血供;更不是去应付外科医生和早点撤机回家。体外循环需要以为病人为主体,以围手术期病