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急性冠脉综合征抗凝、抗血小板治疗的进展
首都医科大学附属北京安贞医院作者:周玉杰闫振娴
关键词:第三届心血管疾病新进展特刊
抗凝、抗血小板治疗是急性冠脉综合征(ACS)的重要治疗措施,近年来,随着对ACS的发病机制、诊断措施、治疗研究的进展,新型抗凝、抗血小板药物层出不穷,大规模的临床试验评价了它们的疗效和安全性。2009年国际心血管大型会议公布了大量关于抗凝、抗血
小板药物的临床试验结果,为我们带来了许多新的信息。
1 新型抗血小板药物崭露头角
对氯吡格雷抵抗问题的日益重视使我们将注意力转移到新型抗血小板药物的研发中。普拉格雷(Prasugrel)和替格雷洛(Ticagrelor)是近年来新研制出的ADP P2Y12受体拮抗剂,研究数据显示,二者的抗血小板作用均强于氯吡格雷。目前这两种新型抗血小板药物正在
进行大规模、前瞻、随机临床试验的研究。
TRITON-TIMI 38比较了普拉格雷和氯吡格雷在ACS患者PCI治疗中的疗效和安全性。研究入选13 608例拟行PCI术的中危至高危ACS患者,受试者服用普拉格雷(60 mg负荷剂量,
10 mg维持剂量)或氯吡格雷(300 mg负荷剂量,75
mg维持剂量),随访6~15个月。结果显示,普拉格雷组患者的缺血事件发生率显著低于氯吡格雷组,包括支架内血栓,但是普拉格雷组患者的出血风险要高于氯吡格雷组。 TRITON-TIMI 38研究同时针对接受
PCI治疗的ACS患者应用普拉格雷或者氯吡格雷治疗的医药花费进行了比较。结果表明两组之间住院费用基本持平(氯吡格雷组$ 19 752,普拉格雷组$ 19 740),再次住院费用氯吡格雷组稍高( $ 4 982 :$ 4 465)。与氯吡格雷相比,$ 221。分析结果表明,就效价比而言,
无论是亚急性期还是长期的治疗,普拉格雷都优于氯吡格雷。
最新公布的3期临床试验——PLATO研究进一步比较了替格雷洛与氯吡格雷在ACS中的疗效和安全性。研究共入选了43个国家的18 624例 STE ACS 和 NSTE ACS 患者。所有患者被随机分为两种长期抗血小板治疗方案:替格雷洛(90mg,2次/日)或氯吡格雷(75mg/d)。随访6~12个月。结果显示替格雷洛与氯吡格雷相比,一年的初级终点事件(心血管死亡、MI和卒中)发生率降低16%,全因死亡率降低19%,同时替格雷洛组肯定的支架内血栓发生率较氯吡格雷组低,且大出血的发生率没有显著增加。研究还发现,替格雷洛降低心血
管事件的益处在早期就可以显现,并且随着时间延长而递增。
替格雷洛是第一个在所有ACS患者中都能降低心血管死亡的抗血小板药物。重要的是在ACS患者中,替格雷洛与氯吡格雷相比不仅显著减少心血管死亡,而且不增加大出血的发生率。
这一点说明替格雷洛在ACS的治疗中要比普拉格雷更有优势。从以上研究中不难看出,新型抗血小板药物—替格雷洛和普拉格雷不仅疗效肯定,且效价比也优于氯吡格雷,因此,
它们为今后抗血小板药物提供了更好的选择。
2 双倍剂量氯吡格雷获益更大
临床上,对氯吡格雷抵抗的患者建议增加负荷量及维持量进行克服。公布的ARMYDA-2试验结果显示:氯吡格雷的负荷剂量加倍(600mg)可使接受P