手术知情同意书腱鞘囊肿.doc

手术知情同意书腱鞘囊肿
手术知情同意书
姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断:
患者因患疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案、替代方案,且说明了优、缺点。经向患方充分告知,医患达成一致,选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危到生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。
手术者签名:
经治医师签名:
年月日时分
本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后,我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案,我已充分理解,且愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托
医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者(代理人)签名:
患者近亲属签名:
与患者的关系:
年月日时分
本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名:
患者近亲属签名:
与患者的关系:
年月日时分
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列如下:
1、麻醉意外,过敏、呼吸心跳骤停。
2、术中可能大出血危及生命;术中可能发生创伤性休克、失血性休克、输血导致过敏性休克、严重者危及生命。
3、术中因其他的病变或损伤,及时与家属联系,作相应处理;
4、术中可因病变的性质放弃手术。如不能耐受麻醉及手术。
5、术后可能发生并发症,如伤口感染、败血症、术后出血等,轻则伤口延期愈合,重则危及生命。
6、术后可能发生肺部感染,泌尿系感染,应激性溃疡(胃肠粘膜广泛出血)等。术中