幼儿园新生入园登记表.doc

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幼儿园重生入园登记表
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幼儿园重生入园登记表
重生入园登记表
编号:________填表日期:年代日
姓名
性别
民族
幼
出诞辰期
年纪
籍贯
照
儿
家庭地址
片
信
户口所在地
息
入园体检证明
保健手册
接种本复印件
校车接送
有□
无□
有□
无□
有□
无□
是□
否□
姓名
与少儿关系
工作单位
手机
能否主要接送人
紧
急家
联长
系信
人息
信和
息
:
是□
否□
:是□
否□
保
:是□
否□
:
是□
否□
健
:是□
否□
喜食____________
厌食____________
情
况
:有□
无□
过敏食品为_________________
您的孩子曾患过哪一种疾病(请在疾病名称上打“√”
)
水痘
肝炎肺炎
哮喘
胃病
肾病骨折
风疹
白喉麻疹
外伤
贫血
抽筋
健
皮肤病
腮腺炎
心脏病
癫痫病
百日咳
高热惊厥
扁桃体发炎
不适应集体生活
康
其余(请写明疾病名称)
___________________________________________
状
有无过敏症:有□
无□
过敏物___________________
况
有无漏接种防疫针:有□无□
漏接种___________________
保健医审查署名:
收
押
金
管理费
伙食费
费
标
准
被褥费
出纳审查署名:
被
枕头
褥
标
准
特别见告事项及要求:
报名日期:分派班级:教师署名:家长署名:__________
注:家长信息包含主要接送人和紧迫联系人。
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