脑卒中筛查表.pdf

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2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)
(适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查)
<现场调查纸质版>
知情同意:我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目,同意将数据用于国家卫
生行政部门的统计、分析和科研等工作。签名:
(下表中红色项表示必填蓝色是填表说明)
一、档案信息
基本信息
□□□□□□□□
医疗机构名称:建档日期□□:年社区:城市农村
质控员月:日(联系电话:)
!
筛查员:(联系电话:)
人口学信息□□□□□□□□□□□□
姓名:性别:□男□女民族:族身份证号:
□□□□□□
婚姻状况:□未婚□已婚□丧偶□离婚□受教育程度:□小学及以下□初中□中专/高中□大专/大本□硕士及以
其他上
…
职业(退休前职业):□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□专业技术人员□办事人员和有关人员□商业、服
务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□不便分类的其他从业人员
个人月均医疗费用支出(不含医保支出费用):
□□□□□□□
500元以下500-1000元1001-3000元3001-50005001-10000元10000元以上不详
主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗
□□□□□□
贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他社会保险其他
通讯及联系方式□□□□□□□
户籍地址:省市区/县街道/村邮编:□□□□□□□
现居住地址:□□□□省-□□□□□市区/县街道/村邮编:
电话:电子邮箱(可选项):
□□□-□□□□□□□
□□手机:□□
主要联系人姓名:与本人关系:父母配偶及子女兄弟姐妹本人联系人电话:
□其他
二、初筛信息
1高血压病(血压≥140/90mmHg或正在服用降压药):□有□无
血脂异常(甘油三脂≥/L,或总胆固醇≥/L,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥/L,或高密度脂蛋白胆固醇HDL<L):
2"
□有□无□未知
3糖尿病:□有□无
4心房颤动(房颤):□有□无
5吸烟史:□有□无
(
明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2):□是
6□否
.
身高:□□□cm体重:□□□□kgBMI:□□.□kg/m2(注:此项自动生成)
7运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数<3次/周且<30分钟/次;参与工农业劳动视为有运动):□是□否
8脑卒中家族史□有□无
Ⅰ既往脑卒中:□有□无
!既往短暂性脑缺血发作(TIA)□有□无
Ⅱ
风险分级□脑卒中□TIA□n≥3高危□中危□低危
初筛结果危险标识
(系统生成)
管理分级强化管理|健康管理
规范化管理
三、复筛信息
(由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史,包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n≥3人群)
其他重要病史
□
有
脑卒中类型(可多选):□缺血性□出血性
□□□
缺血性发作次数(单选)□□□□:1次□□2次□□≥3次
首次发作时间:年月日
□□□□□□□□□
既往脑卒中末次发作时间:年月日无
】
出血性发作次数(单选):□1次□2次□≥3次
□□□□□□□□
首次发作时间:□□□□年□□月□□日
末次发作时间:年月日
□有
□□□
脑缺血发作次数:1次2次≥3次□
短暂性脑卒中发作□□□□□□□□无
首次发作时间:□□□□年□□月□□日
末次发作时间:年月日
□□
有无
□□□□□□□□
。确诊时间:年月日
高血压
□□
两周内服用过降压药:有无
□□
有□□□□□□□□无
血脂异确诊时间:年月日
异常类型(可多选):□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇低□类
常
型不详
□□
两周内服用过调脂药:有无
□□
有无
糖尿病:□□□□□□□□
确诊时间:年月日
□□
两周内服用过降糖药:有无
□□
有无
其他心心脏病类型(可多选):
脏病□冠心病□风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)□心肌病□房颤□其他类型心律失常□其他类
型心脏病
*
家族史
□有□无
脑卒中
与本人关系:□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属
□有(
冠心病□无
与本人关系:□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属
□□
高血压有无
与本人关系:□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属
□
有□无
:糖尿病□□□□
与本人关系:父母子女兄弟姐妹其他亲属
□
有□无
高血脂□□□□
与本人关系:父母子女兄弟姐妹其他亲属
注:以上各项,选择有时,与本人关系必填,可多选
生活方式
□□
有无
吸烟□□□□____
若正在吸烟,吸烟史□□□□年月(按整数计),现在每天多少支□□□□支/天
若已戒烟,戒烟史年月(按整数计),曾经吸烟年月
□□
有无
饮酒饮酒史:□经常大量饮酒(高度白酒>□□□□50度,≥3次/周、≥2两/次)□偶尔饮
饮酒时长:年月(按整数计),
&
运动习惯□经常运动或重体力劳动(含工农业劳动者)□运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数<3次/周且<30分钟/次)
□口味偏咸□口味偏油吃蔬菜(□≥5天/周□≤2天/周)吃水果(□≥3天/周□很少或偶尔吃)喝牛
膳食习惯
□奶或酸奶(□≥200ml/天且≥5天/周□很少或偶尔喝)□
有无
服用避孕药(女性)□□
□服用避孕药规律:经常偶尔□
有无
服用雌激素(女性)
|□□
服用雌激素规律:经常偶尔
四、近2周用药信息
服药用途药物种类或名称
□安体舒通□呋塞米□氢氯噻嗪□吲达帕胺□螺内酯□布美
□利尿药
他尼
□钙拮抗剂□氨氯地平□非洛地平□硝苯地平□尼群地平□拉西地平□
尼卡地平□地尔硫卓
□美托洛尔□普萘洛尔□阿替洛尔□比索洛尔□拉贝洛尔□
□降压□β受体阻滞剂
塞利洛尔□卡维地洛
□赖诺普利□福辛普利□培哚普利□依那普利□西拉普利□雷
□ACEI
米普利□咪达普利□贝那普利□卡托普利
(□奥美沙坦□替米沙坦□氯沙坦□缬沙坦□厄贝沙坦
□ARB
□其他
□格列奈类□瑞格列奈□那格列奈
□α-糖苷酶抑制剂□阿卡波糖□伏格列波糖
类
□双胍类□二甲双胍□苯乙双胍□丁二胍
□
降糖□格列酮类□吡格列酮□罗格列酮
□磺脲类□格列本脲□格列吡嗪□格列齐特
□胰岛素
□其他
~
□降脂□他汀类□阿托伐他汀□瑞舒伐他汀□辛伐他汀□普伐他汀□氟伐他汀
□洛伐他汀
□贝特类□非诺贝特□吉非贝齐□苯扎贝特□氯贝特
□烟酸类□烟酸□氧甲吡嗪□阿西莫司
□树脂类□橡胶种子油□月见草子□水飞蓟种子油□海鱼油制剂
□胆固醇吸收抑制
□依折麦布
剂
□其他
□维生素K拮抗剂□华法林
□增加抗凝血酶活
|
性□普通肝素□水蛭素□低分子肝素
□
抗凝□凝血因子抑制剂□利伐沙班
□凝血酶抑制剂□达比加群
(
□其他
□环氧化酶1抑制剂□阿司匹林
□ADP受体拮抗剂□氯吡格雷
□
抗血小板
@□双嘧达莫□西洛他唑
□抑制血小板磷酸二酯酶
□其他
□叶酸
□
降同型半胱氨酸□VitB12
□VitB6
□中成药
》
□中药治疗□汤药
□其他药物详述:
注:以上所有被选择的药物用途对应的药物种类必填,种类对应的药物名称不必填,“其他药物“的详述不必填
五、体格检查信息
___________
腰围:cm臀围:cm腰臀比
___________
身高cm体重kgBMI(kg/m2)
___
脉搏次/分
]左侧收缩压SBP:_____mmHg舒张压DBP:_____mmHg
现测血压()
右侧收缩压SBP:_____mmHg舒张压DBP:_____mmHg
□□□□
心脏听诊:心脏杂音:有无心律:整齐不齐
六、实验室检验信息
□□□□□□□□□□□
检查时间:年月日检查机构:基地医院社区或乡镇医院其他
类型检查指标)单位标识
数值
_______□□□
↑/正常/↓
血糖
_______、□□□
(糖尿病人必做)↑/正常/↓
%
_______□□□
↑/正常/↓
血脂_______
…
mmol/L□↑/□正常/□↓
_______□□□
-Cmmol/L↑/正常/↓
_______□□□
-Cmmol/L↑/正常/↓
_______□□□
《μmol/L↑/正常/↓
同型半胱氨酸HCY(有条件地区开展)
注:HbA1c糖尿病人必做,HCY非必填(HCY若有数值,则标识必填),其他各项必填
七、检查信息
心电图(心脏听诊有心律不齐者必做项目)
检查时间:□□□□年□□月□
□
日
□
异常□}
正常
检查结果:
□异常类型:□□□
房颤缺血性改变左心室肥厚□其他类型心律失常其他诊断,请详述
颈部血管超声
□□□□□□□□□□□
检查时间:年月日检查机构:基地医院社区或乡镇医院其他
□□
检查结果:全部正常任一部位有异常
[
责任病灶部位
异常类型异常项目左侧右侧
颈总窦部颈内颈总颈内
窦部
□□
内膜IMT增厚(IMT≥)(0=否,1=是)
□□□
数量无(n=0)单发(n=1)多发(n≥2)
□□□□。□
形态(1=不规则,0=规则)□
~斑块□□□□□□
溃疡(1=有,0=无)
回声(1=强回声,2=中等回声,□□□□□□
3=低回声,4=混合回声)
狭窄率(0=无狭;1=1-49%;
@□□□□□□
狭窄或闭塞2=50-69%;3=70-99%;4闭塞)
\
术后(单选):
□□□
未做0~3个月3~6个
支架术(CAS)□□
□月6~9□个月□9~12个月
□<2年<3年<4年
<5年
狭窄率(0=无狭;1=1-49%;□□
~
支架术后再狭窄2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)
□术后(单选)□:□
□未做0~3□个月3~6个
内膜剥脱术(CEA)月6~9个月9~12个月￥
□□□
□<2年<3年<4年
<5年
狭窄率(0=无狭;1=1-49%;□
术后再狭窄□、
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)
经颅多普勒TCD
检查时间:□□□□年□□月
□□
日□□
检查结果:全部正常任一部位血管有狭窄/闭塞
责任病灶部位
狭窄/闭塞
左侧(单选)右侧(单选)
(0=无狭窄;1=轻度狭窄;BA
2=中度狭窄;3=重度狭窄;4=闭塞)□ICA□MCA□ACA□PCA□VA□ICA□MCA□ACA□PCA□ICA□
□
有□□
类型(多选□):前交通支开放□后交通□
侧支血管循环评估支开放颈内外侧支开放软脑膜支无
□代偿征
其他诊断,详述__________
八、mRS评分(改良Rankin量表,仅脑卒中患者需要填写)
□□□□□□□
评估时间:年月□□□□□
□第评分检查机构:基地医院社区或乡镇医院其他
日
选项(单选)评分值
□
完全无症状0
□
尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活1
□
轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活2
□
中度残疾,需部分帮助,但能独立行走3
□
重度残疾,不能独立行走,无他人帮助不能满足自身日常生活需求4
□
严重残疾,持续卧床、二便失禁,要求持续护理和关注,日常生活完全依赖他人5
mRS得分