泰兴市第二人民医院药历.doc

泰兴市第二人民医院药历
创建日期: 2014年10月02日创建人: XXXX
姓名
XXXX
性别
男
出生日期
19XX年XX月XX日
住院号
201409455
住院时间:2014年10月02日至2014年10月14日
籍贯:江苏泰州
工作单位:退休
联系方式
XXXXXX
身高(cm)
165
体重(kg)
50
体重指数(kg/m2)

血型
B
血压mmHg
136/104
是否吸烟
否
是否饮酒
否
既往史及药物过敏史:患者六年前开始出现烦渴、多饮、多食、多尿,消瘦明显。,尿糖++++,%。口服格列美脲2mg qd控制血糖,。
入院诊断:1、2型糖尿病
2、糖尿病周围神经病变
3、肺部感染
出院诊断:1、2型糖尿病
2、糖尿病周围神经病变
3、肺部感染
临床诊断要点:1、患者于六年前出现多饮、多尿、多食、易饥,消瘦明显,多次测空腹血糖达14 .0mmol/L左右,尿糖+++,%。
2、六天前受凉后咳嗽、咳大量白粘痰,在当地予阿奇霉素治疗,症状无明显缓解,来院就诊。
3、查体:T:,P:93次/分,R:16次/分,Bp:136/104mmHg,
4、辅助检查:即时血糖:,胸片:双肺纹理增多,右下肺见片状模糊影。
诊疗计划:1、二级护理,陪护,严格按糖尿病饮食控制、运动及健康教育:建议每日热卡1850千卡,脂肪50g、蛋白质50g、碳水化合物300g,有氧运动50分钟,运动后心率100次/分,监测血糖血压。
2、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖控制血糖,阿司匹林抗血小板聚集,红花黄色素活血化瘀,左氧、头孢尼西控制感染,强力枇杷露化痰止咳,羟苯磺酸钙扩张微血管,核糖核酸调节免疫。
3、完善入院相关检查
4、健康宣教、病情沟通。告知患者家属:患者可能血糖控制欠佳,可致大血管病变和微血管病变、糖尿病肾病加重、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等并发症。感染控制欠佳,可能诱发糖尿病高渗状态等情况危及生命。可能深静脉血栓形成、肺栓塞、心衰、恶性心律失常、肝肾功能衰竭、电解质紊乱等可能,家属表示理解。
血糖监测表(单位mmol/L)
日期(2014年)
早餐前
午餐前
晚餐前
睡前

























































药物治疗日志
药品分类
药品名称、用法、用量用药时间
降糖药
格列美脲片 2mg qd -
盐酸吡格列酮片 30mg qd -
阿卡波糖片 50mg tid
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依帕司他 50mg tid
-
羟苯磺酸钙分散片 tid
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拜阿斯匹林 qn
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红花黄色素氯化钠 80mg 静滴 qd
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氯化钠250ml+ 静滴 qd
-
氯化钠250ml+ bid
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病程摘要

格列美脲片 2mg qd -
盐酸吡格列酮片 30mg qd -
阿卡波糖片 50mg tid -
依帕司他 50mg tid -
羟苯