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混合痔病程记录
成都东大肛肠医院
病历续页
姓名:甘德武住院号:14112313 2014年11月23日首次病程记录
患者:甘德武,男,48岁,因?间断便血5月,加重2天?入院,其病史特点如下:
1、患者系中年男性,病程长,病情加重;
2、现病史:患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显,量少色红,大便时肛门疼痛,便后无明显减轻,无畏寒、发热,无潮湿、瘙痒等症;患者未引起重视,病情逐渐加重,近2天来患者自觉大便时肛门出血明显,鲜红色,患者遂于今日到我院就诊,经门诊医生检查后,以?直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤?急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可,大便质干1日/次,小便正常。
3、既往史:既往体健,否认?艾滋?等传染病史。否认?慢支炎、心脏病?等慢性病史,否认输血史、外伤史、手术史。
4、体格检查:
T:℃ P:78次/分 R:17次/分 BP:128/75mmHg
发育正常,营养良好,步入病室,神清语晰,查体合作,全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结及区
域淋巴结未触及。
头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽,色黑,无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、,对光反射存在。双耳对称无畸形,双侧外耳道未见异常分泌物溢出,乳突无压痛,鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀,牙齿排列整齐、舌质红,伸出居中,双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。
颈部双侧对称,无颈项强直、无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形,呼吸动度一致,语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、。搏动范围正常,无摩擦音,心界正常、心律齐,心率78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦、无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见皮疹,瘢痕。全腹柔软,无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常,未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。
脊柱呈生理性弯曲,活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。
外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。
生理反射正常、病理反射未引出。
成都东大肛肠医院
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姓名:甘德武住院号:14112313
5、专科检查:视诊:肛门居中无畸形,肛缘可见肿物突出,黏膜淡红,轻微水肿,肛缘皮下静脉曲张成团,融合成片,齿线消失;可见血栓形成;指检:肛门括约肌舒缩功能正常,肛管压力适中;齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块;直肠粘膜堆积肠腔;5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块,质中等;,质中等;指套血染。
6、辅助检查:
血液分析: WBC:×109/L RBC:×1012/L HGB:
凝血试验: PT: Fib: APTT:
血糖:
心电图示:窦性心律,正常心电图。
电子肛肠镜检查示:直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头