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陈旧性跟腱断裂的治疗
☆陈旧性跟腱断裂是指那些原发损伤4-6周后的跟腱断裂。和急性跟腱损伤一样,陈旧性跟腱断裂已经变得较为常见,其发生率高并常伴随相当程度的功能不全。
☆绝大多数外科医生认为陈旧性跟腱断裂需要手术治疗
☆慢性跟腱断裂的诊断主要依据病史和临床检查。实时、高分辨率的超声及核磁共振检查有助于诊断或术前计划的制定
☆局部组织、局部肌腱和同种异体移植物可用于肌腱的重建,,可实现端端吻合的肌腱修复。
☆相对于急性损伤,慢性损伤手术感染率更高、愈合期更长。
跟腱断裂好发于从事体育运动的中年男性。一些病例中,患者跟腱断裂而未被诊出,患者4-6周表现为陈旧性跟腱断裂。尽管对如何治疗急性跟腱断列存在尚多争论,但大多数医生认为对于陈旧性跟腱断裂合并明显功能障碍的患者应采取合理的手术治疗。对功能要求较低或有手术禁忌症的患者踝关节外固定矫形可作为治疗陈旧性跟腱断裂的一种方法。
病理生理
陈旧性跟腱断裂引起跖肌屈曲受限和减弱,跟腱腱鞘往往变厚并于跟腱收缩端粘连,断裂间隙处修复组织极少。
断裂近端成圆锥形粘附于深筋膜于拇长屈肌肌腹之间,断裂远端成球状,若跖肌腱鞘损伤存在则断端会肥大增生。
断端连接的肥厚的疤痕组织起到组织修复的作用。健康结缔组织修复应答会出现在兔跟腱切除术后56天,但典型的胶原纤维束状排列在术后240天仍未出现。修复组织不像健康跟腱那样坚韧,且随时间的推移会发生拉伸。
断裂近端收缩导致腓肠肌和比目鱼肌的短缩,这减弱了本身生物力学效应和肌肉产生的收缩力。所有这些导致患肢踝部跖肌屈曲减弱并引起扁平足和后撤步态。
诊断
陈旧性跟腱断裂常被误诊、漏诊、或错诊为急性断裂。患者往往主诉运动时小腿后部受伤后的急剧疼痛。接下来表现为足部轻微损伤后的偶发疼痛。此后在爬山、爬楼梯等日常运动中加重。
急性跟腱断裂只要有明确的外伤史和相关检查即可明确诊断。尽管如此还是有1/15的这类损伤被漏诊。一项调查中显示25位老年患者中的9位(36%)因损伤时未明确诊断而被延误治疗一周以上。
当患者转为陈旧性跟腱断裂时,疼痛和肿胀消退,跟腱断端间隙充斥纤维结缔组织。此外尽管跖肌屈曲无力,但仍可通过胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌和腓侧肌群的代偿来完成。这些残存功能导致单纯凭
借临床检查很难明确诊断跟腱断裂。当患者出现跛行步态就应高度怀疑跟腱断裂,相关范围内的特殊检查和问诊有助于明确诊断。
临床检查
检查中跟腱断裂处可见到明显的裂隙,腓肠肌失用。趾长屈肌代偿腓肠肌和比目鱼肌的功能,因此造成爪型脚趾足弓抬高。
对于急性跟腱断裂的临床检查已被系统的研究过,但对于陈旧性跟腱断裂据我们所知还没有被研究过。
腓肠肌挤压实验又称为Thompson实验,是1957年simmonds首先提出。令患者俯卧于检查床,双足垂于检查床边缘,挤压腓肠肌时,若跟腱正常由于腓肠肌比目鱼肌于跟骨连接,足出现跖屈,若跟腱撕裂则不会像健测一样出现跖屈。
Matles实验患者仍俯卧于检查床,膝关节屈曲90°患测踝关节较健测背屈,这是由于跟腱张力减弱,患测由于重力原因背屈较健测明显。
O’Brien 针实验同样令患者俯卧,取皮下针插入跟骨上10cm跟腱正中线内,确保皮下针没入跟腱。检查者用手屈曲和背屈跖肌,若背屈时针随背屈运动移动则证明跟骨到针刺部位的跟腱未受损,反之表明跟腱损伤。
Copeland介绍了一种利用血压计的检测方法。同样令患者俯卧,将血压计的气囊缠绕于腓肠肌正中,跖肌屈曲时压力加大到100mmHg,然后检查者背屈踝关节,若压力增加到接近140mmHg表明跟腱未受损伤,若压力不变表明跟腱断裂。
以上两种实验阳性即可诊断为跟腱断裂。
影像学检查
踝关节侧位片可协助诊断跟腱断裂。比如位于跟腱前方、胫骨后方、跟骨上方由脂肪充斥的Kager’s 三角扭曲变形,同时亦可见远端跟腱扭曲变形。X线检查同时可与跟骨脱性骨折和其它骨性损伤相鉴别。陈旧性跟腱断裂常可见断端钙化影。研究发现3/7的跟腱断裂患者可单凭X
线检查明确诊断。
尽管实时、高分辨率的超声波检查依赖于操作者的经验去做出正确的影像诊断但它具有费用低廉、检查迅速、结果可信的优点。将超声探头置于跟腱皮肤上,探头于皮肤垂直,外涂超声胶体以保证探头接收到最佳的回声,从而得到全面而清晰的跟腱图像。跟腱中纵行排列的胶原纤维可产生高回声,高频探头可较好的探测跟腱。正常跟腱表现为一个低回声带夹在两个高回声带之间。当跟腱松弛这些回声带是彼此分离的,当肌腱紧张时更加致密。当跟腱断裂时超声图像能清晰显示腱纤维断裂段回缩,陈旧性跟腱断裂表现为高回声。
磁共振检查能能较清晰的显现断端情况。正常跟腱表现为一个低信号区,逐渐光滑的变细,没