取水许可申请书.doc

取水许可申请书.doc取水许可申请书
编号:( )字申[ ]第号
申请单位(个人):

申请日期: 年月日
中华人民共和国水利部监制
申请单位(个人)
法定代表人
详细地址
邮政编码
单位性质
主管机关
申
请
取
水
理
由
依据的有关文件和资料目录
取水工程建设
取水水源
取水工程设计单位
取水地点
设计单位资质证书号
取水工程开发日期
年月日
工期
取水方式
申请取水起止日期
自年月日至年月日
生活取水
供水人口
人
用水定额
升/人·日
年取水量
万米3
取大取水流量
米3/秒
工业取水
工业门类
主要产品
主要产品年产量
年总产值
万元
万元产值取水量
米3/万元
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
农业取水
设计灌溉面积
灌溉定额
米3/亩
设计保证率
%
年水取量
万米3
取大取水流量
米3/秒
发电取水
设计引用流量
米3/秒
机组台数
年发电量
千瓦·时
装机容量
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
其它取水
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
年取
水总量
万米3
取水量年内分配(万米3)
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
水井工程
井号
水源地点
凿井深(米)
孔径(米)
申请日开采量(米3/日)
备注
提水工程
工程名称
设计扬程
(米)
水泵型号
设备取水能力
(米3/秒)
台数
设备总取水能力
(米3/秒)
年取水总量
(万米3)
备注
引水工程
取水建筑物名称
取水建筑物主
要尺寸(米)
设计引用流量
(米3/秒)
年取水总量
(万米3)
备注
量水
设施
节水
措施
污
废
水
处
理
措
施
废水
排放
工业废水排放量
吨/日
万元产值废水排放量
吨/万元
退
水
中
含
主
要
污
染
物
退水
地点
注:退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。
取水工程位置及平面布置示意图:
法定代表人申请单位(个人)
(签章) (印章)
年月日
有关部门审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
注:新建、改建、扩建的建设项目,需要取用城市规划区内地下水的,须经当地城市建设行政主管部门审核同意并签署意见;大中型建设项目和供水水源地的地下水取水许可申请,须经当地地质矿产行政主管部门审核同意并签署意见。
取水口所在地县级水行政主管部门审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
取水口所在地地(市)级水行政主管部门审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
取水口所在地省级水行政主管部门审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
取水口所在地流域机构审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
发证机关审批意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
取
水
许
可
证
编号取水( )字[ ]第号
取水有效期限自年月日至年月日
发证日期年月日