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主动脉夹层20100428主动脉夹层动脉瘤的急诊诊断
崔小川
南京医科大学附属无锡市人民医院
病历(一)
男性,65岁,主因胸疼3小时入院。
现病史:3小时前,患者无明显诱因出现胸部疼痛,为胀痛,无出汗,吸气时疼痛加重,疼痛部位正中偏下,向两肩部放射。
既往史:体健。
查体:BP:100/60mmHg (双上肢)110/70 mmHg (双下肢) P68次/分 R20次/分 T:℃
一般状况可,皮肤无出汗,神志清楚,表情平静,口唇无紫绀,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心界不大,心音有力,心率:68次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,剑下轻压痛,无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常,未闻及血管杂音。四肢肌力正常。
化验及辅助检查:
WBC 12×109/L,HB 127g/L
尿常规:正常
血凝分析:正常
D-二聚体〉2000ug/ml
ECG:正常
胸片:双肺未见异常,纵隔无增宽。
B超:肝胆胰脾肾未见异常。
诊治:抗炎、静点硝甘、抑酸
第二天,患者症状无好转,疼痛位置未变,但放射至两侧腰部,故行腹部血管超声检查。腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后做主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。收入血管外科行支架治疗后病愈出院。
诊断体会:
不典型之处:疼痛不剧烈,血压不高,胸片纵隔无增宽。
有提示之处:疼痛放射位置下移。
病历(二)
男性,65岁,主因“突然胸痛伴意识不清2小时”入抢救室。
2小时前,患者突然觉胸痛、胸闷,即来急诊就诊,作心电图正常,在就诊过程中,突然意识不清,呼吸节律不规整,入抢救室。既往有高血压病史。
入院查体: BP 80/50㎜Hg 昏迷,呼吸不规律,HR 58次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管,插管后,患者即清醒,发现左侧肢体不能活动,查体,右上肢肌力5级,右下肢肌力5级,左上肢肌力0级,左下肢肌力0级,左下肢足背动脉搏动消失。双侧巴氏征(-)。考虑脑梗。
在随后两天,患者肾功能急剧恶化,因患者多系统受损,考虑是否存在夹层,行床旁彩超怀疑夹层,进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤。收入血管外科第六天死亡。
诊断体会:
胸痛伴偏瘫,急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现,如对夹层的表现掌握很好,不难想到。