神经外科操作规范.doc

腰椎穿刺术操作规范
气管切开术操作规范
开颅术操作规范
硬膜外血肿清除术操作规范
硬膜下血肿清除操作规范
脑内血肿清除操作规范
硬膜下积液钻孔引流操作规
腰椎穿刺术
【适应证】
1 .无明显颅内压增高的颅内占位性病变,做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。
2 .鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者,可用于诊断、减压及引流。
3 .出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。
4 .中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。
5 .颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。
6 .脊髓病变,行腰椎穿刺检查,了解脑脊液动力学情况,明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。
7 .特殊检查,如脊髓造影和核素脑池扫描等。
8 .椎管内注射药物,如抗生素等。
9 .某些不明原因的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。
【禁忌证】
1 .凡有脑疝征象(如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等)者,属绝对禁忌。
2 .临床诊断为颅内占位性病变,存在视盘(视乳头)水肿,颅骨 X 线片或 CT扫描提示有显著颅内压增高者。
3 .穿刺部位有皮肤和软组织感染者,腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。
4 .开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏,腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。
5 .穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。
6 . 全身严重感染(败血症)、休克或濒于休克者,或躁动不安不能配合者。
7 .上颈段脊髓占位性病变,脊髓功能完全消失时,腰椎穿刺术后易出现病情恶化,甚至呼吸停止。
【术前准备】
1 .术前向病人和家属说明检查的目的与必要性,减少其顾虑,取得合作。并签订有创检查同意书。
2 .做局部麻醉药皮内试验。
【操作方法及程序】
1 .病人取去枕侧卧位,床面平整,保持姿势平稳。病人头与身体呈一直线,躯干背面应与检查台面垂直,头部向胸前尽量俯屈,下肢尽量向胸腹部屈曲,使脊背弯成弓状,椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清,可由助手协助以维持体位。
2 选择穿刺点。两骼后上嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第 4 腰椎棘突。一般选取腰 3 ~ 4 或腰 4 ~ 5 椎间隙进行穿刺。
3 .消毒皮肤,铺孔巾。
4 .局麻。先于穿刺间隙做一皮丘,然后垂直刺人,浸润皮下及深层组织。切记不要将麻醉药直接注入血管内。
5 .进针。在选定的腰椎间隙,以左手拇指紧按住皮肤以固定,右手持穿刺针,针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺人,如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时,可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进人蛛网膜下隙,取出针芯,即有脑脊液流出。若无脑脊液流出,可将穿刺针捻转或略做深浅调节,亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利流出。仍无脑脊液流出,可将穿刺针退到皮下,调整方向后,再行刺人。
6 . 测压。见到脑脊液流出后立即接上测压管,嘱病人完全放松,平稳呼吸,将头稍伸直,双下肢改为半屈位,进行测压。先测初压。如压力高时,不可释放脑脊液,将针拔出,仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高,可缓慢放出需要量的脑脊液,放液后测未压。
7 .将未污染的针芯插入,将穿刺针拔出。局部再次消毒,覆盖无菌纱布,胶布固定。
8 .穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧,足部抬高 4 ~ 6h ,以免发生脑脊液经穿刺孔漏人硬膜外隙引起颅内压降低,导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心,可延长平卧时间,并酌情对症处理。
【注意事项】
1 .测压前,病人头部应与身体呈一直线,全身放松,均匀呼吸,头颈部及腰部不应过度弯曲,以免压迫颈静脉和腹腔静脉,使颅内压呈假象升高。
2 .测压时若脑脊液上升过快,可用手指压住测压管末端,使液柱缓慢上升。如拔出针芯时,见脑脊液喷出,提示压力很高,则不应继续测压,并立即快速静脉滴注 20 %甘露醇250ml-500ml。
3 .压颈试验( Queckensted test )仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者。
【手术后并发症】
1 .感染。
2 .脑疝。
3 .低颅压反应。
4 .截瘫及大小便障碍。

气管切开术
一、传统气管切开术
【适应证】
1 .喉阻塞。任何原因引起的 3 ~ 4 度喉阻塞,尤其是病因不能很快解除时,应立即行气管切开术。
2 .下呼吸道阻塞,因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹,咳嗽反射消失,以致下呼吸道分泌物储留,或呕吐物易进人气管不能咳出,可做气管切开术,便于通过气管套管吸出分泌物,减少呼吸道死腔,改善肺部气体交换。
3 .颈部外伤,为了减少感染,促进伤口愈合,可行气管切开。有些头颈部大手术,为了防止血液流人下呼吸道,保持呼吸道通畅,须做预防性气管切开术
【禁忌证】