二甲复审麻醉科条款.pdf

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二级综合医院评审标准考评办法
麻
醉
科
二〇一五年十二月
:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
实行麻醉医师分级授权管理与定期评价制度
实行麻醉医师分【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
《医院麻醉分级管

理办法》,根据麻醉方式、患者病
管理制度与程序。
情的不同,以及特殊手术和新开

展、科研手术,对麻醉医师的权
每一位麻醉医师,权限设置
限有不同的要求,并参照手术分
与其资质、业务能力与工作
级实行麻醉分级管理,根据麻醉
质量相符。
师的技术职称、专业工作年限、
技术能力、工作质量综合评定麻

醉医师的级别,明确麻醉医师的
备中级以上专业技术职务任
级别与实施麻醉技术操作的项
职资格。
目。


授权,知晓率100%。
权管理责任部门的文件。
:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
的文件。
。
。
(含学历、
职业资格、技术职称和从事专业
年限、授权独立实施麻醉的项
目)。
【访谈调查】询问高、中、初级职
称在岗麻醉师(各1名),了解其
对授权分级有关规定及本人获授
权麻醉项目的知晓度,,知晓率
100%。
【B】符合“C”,并【现场核查】抽取评审前1年度的
二、三、四类手术实施全身麻醉

的出院病厉共10份,核对麻醉记
须具备高年资中级及以上技
录单上担任主麻医师的专业技术
术职务任职资格,并取得授
职称与授权,符合有关规定要求,
权。
符合率100%

【跟踪核实】从职能部门相关检查
动态管理。有监督检查、反
记录中,抽取1个事例作为案例,
馈、处理。
追踪其检查、反馈、处理过程,
评价其是否履行了相应的管理职
责,符合有关规定要求,符合率:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
100%。
【A】符合“B”,并【现场核查】抽取评审前1年度的
二、三、四类手术的出院病历共
麻醉医师资格分级授权管理
20份,核对麻醉记录单上担任主
执行良好,无超权限操作情
麻醉的医师的授权,无超越医院
况。
授权的现象,符合率100%。
对麻醉医师有定【C】【查阅资料】(时限为1个年度)


作质量评价和再与工作质量评价办法,明确麻醉
力与水平及工作质量的评价
授权医师技术能力与工作质量评价的
与再授权的制度,并落实。
期限(2年)、内容和评价结果的
。
应用。

师技术能力与工作质量评价的资
料。

(含技术职称、工作年限、原授权
独立麻醉项目、再授权独立麻醉
项目)。
【访谈调查】询问高、中、初级职
称麻醉师(各1名),了解其对技
术能力与工作质量评价与再授权
相关规定的知晓度,知晓率100%。:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
【B】符合“C”,并【现场核查】核查麻醉医师技术档
案(高、中、初级职称各1名),
有麻醉医师定期业务能力评
评价对麻醉医师技术能力与工作
价与水平及工作质量的评价
质量评估的客观、准确性,以及
与再授权的档案资料。
与其个人晋升、绩效考核与再授
权挂钩的情况,符合有关规定,
符合率100%。
【A】符合“B”,并【现场核查】核查医院公示麻醉医
师技术能力与工作质量评价结果

的资料,核实医院每2年组织对
水平及工作质量的再评价、
麻醉医师技术能力与工作质量的
再授权的工作制度与程序。
评价,并根据评价结果,对麻醉
,及时
医师授权不同级别的麻醉技术项
更新相关信息。
目操作权限,符合有关规定,符
合率100%。
麻醉医师经过严【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
(或科室)制定的麻醉医

技能培训,完成师年度培训计划与方案。
理论和技能培训,考核合格。
继续医学教育
、省级专业

理论培训资料。
格的心肺复苏培训,能熟练
掌握。
培训、考核的资料。

南,并及时更新。【考试考核】抽取在岗麻醉医师(2:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
名),考核心肺复苏操作,合格率
100%.
【B】符合“C”,并【现场核查】核查医院(或科室)
所采取多种继续教育方式(如网
麻醉医师定期(至少每年)
络、科室内讲座、请院外专家授
接受继续医学教育。
课、送出去学习等),评价继续教
育是否取得相应的效果,符合有
关要求,符合率100%。
【A】符合“B”,并【现场核查】核查在岗麻醉医师继
续教育情况,符合有关要求,统
麻醉医师继续医学教育培训
计合格率≥95%。
考核合格率≥95%。
麻醉科人员配置【C】【查阅资料】(时限为1个年度)

,基本满足
位职责。
临床需要。
。
。
【访谈调查】询问麻醉科主任及

高、中、初级职称在岗麻醉师(各
职要求。
1名),了解其对本岗位职责的知
晓度,知晓率100%。
【B】符合“C”,并【现场核查】
:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
上专业技术职称。职称。
,
足临床要求。称,达到每个手术间配备1名主
治医师及以上技术职称麻醉医师
的要求。
以上各项符合相关要求,符合率
100%。
【A】符合“B”,并【现场核查】

>2∶1。表与手术安排,计算麻醉医师人
数与手术台比例、手术室护士与

手术台比例。
术台比例≥∶1。
2核查正在实施的手术台,是否配

备了麻醉住院医师与主治以上职
住院医师及一名主治及以上
称人员各1名(重点是全身麻醉)。
专业技术职称的麻醉医师。
以上各项符合有关要求,符合率
100%。
实行麻醉前患者病情评估与麻醉后访视制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果与访视情况记录在病历
中。
有麻醉前患者病【C】【查阅资料】(时限为1个年度)


评估制度,明确了负责访视患者:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
讨论制度。度,内容包括:的医师、时间、内容,并建立了
《麻醉前患者病情评估表》。
(1)明确麻醉前患者病情评
估的重点范围。
记录本(高风险择期手术、重大
(2)手术风险评估。
或疑难手术)。
(3)术前麻醉准备。
(讨论
(4)对临床诊断、拟施行的
新开展麻醉方法、特殊患者麻
手术、麻醉方式与麻醉的风
醉)。
险、利弊进行综合评估。
。
,对高风
险择期手术、新开展手术或
麻醉方法,进行麻醉前讨论。
【B】符合“C”,并【跟踪核实】
职能部门履行监管职责,
监管检查、反馈、改进措施。中,抽取1个事例作为案例,评
价职能部门对麻醉前访视与病情
评估制度落实情况的检查是否符
合相关要求(检查频率、内容、
方法、整改效果)。

出整改意见(麻醉前访视与病情
评估制度方面的)的具体整改方
案,评估麻醉科对在问题改进的:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
效果。以上符合有关要求,符合
率100%。
【A】符合“B”,并【现场核查】抽取评审前1年度的
三、四类手术患者(实施全身麻
麻醉前患者病情评估完成率
醉的)出院病历20份,核查《麻
100%。
醉前患者病情评估表》,完成率
100%。
由具有授权资质【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
的麻醉医师实施

麻醉风险评估,
划制定工作规范;险评估规范,明确麻醉风险评估
根据评估结果制
人员授权方式。

定麻醉计划
助检查结果、拟行麻醉方式、
麻醉适应症及麻醉中需注意和麻醉风险评估人员授权的文
的问题等内容应记录在《麻件。
醉术前访视记录单》中,并
《手术患者麻
保存在住院病历中。
醉计划单》,明确麻醉计划的手术
;医院制
的各项准备。定的变更麻醉方式审批规定及程
序(可以在相关规章制度中体
,如临
现),明确变更麻醉方式须取得患
时变更麻醉方法要获得科主
者家属(或授权委托人)知情同
任的同意,并向家属或授权
意。
委托人再次告知,并签署知
情同意书,再科主任的指导:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
下实施麻醉,。
于病历中或麻醉记录单中。
。
【B】符合“C”,并【现场核查】
、三、
例进行定期总结分析。四类手术(实施全身麻醉)患者
病历(20份),核查《手术患者麻
,
醉计划单》、麻醉风险评估记录等
有定期检查,对发现的问题
资料,抽取其中有变更麻醉方式
进行分析,提出整改意见,
的病例,评价是否有明确变更的
落实改进措施。
指征,是否按相关审批程序进行
审批,有无患者家属(或授权委
托人)签署的知情同意书。
,评
价整改意见的可行性与整改的效
果。

本,是否及时对变更麻醉计划的
病例进行讨论与总结分析,评价
科室对存在问题整改的及时性与
效果。
以上各项符合有关规定要求,符:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
合率100%。
【A】符合“B”,并【跟踪核实】医院提供案例说明,
医院在加强麻醉前风险评估、麻
对提高麻醉质量与安全的相
醉计划与麻醉前准备方面所采取
关措施落实情况进行追踪评
的措施,麻醉质量与安全性不断
价,有持续改进。
提高,评审周期内没有发生一起
麻醉医疗安全事故。
麻醉前履行患者麻醉风险知情告知。
履行麻醉风险知【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
情告知。

范,明确实施知情告知的内容、
者、近亲属或授权委托人进
方式与注意事项,并明确由主麻
行知情告知,并签署知情同
与患者或近亲属、授权委托人签
意书的相关制度。
署麻醉知情同意书。
、近亲属或授权委
《麻醉知情同意
托人说明所选择的麻醉方案
书》。
及术后镇痛风险,并提供其
他可供选择的方案。。
。
放在病历中。
【B】符合“C”,并【现场核查】采取问卷调查的方
式,调查接受手术麻醉的患者(或
针对不同患者,采取通俗易
近亲属、授权委托人)10名,了:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
懂的方式,确保知情同意的解对麻醉医师术前知情告知的内
效果。容(麻醉方式选择、注意事项、
术后镇痛、麻醉风险等)是否全
面、通俗易懂,满意率≥85%。
【A】符合“B”,并【访谈调查】采取问卷调查的方
式,调查接受手术麻醉的患者(或
、授权委托
近亲属、授权委托人)10名,了
人对知情告知的内容充分理
解麻醉医师术前知情告知的内容
解。
(麻醉方式选择、注意事项、术后

镇痛、麻醉风险等)与方式的满
100%。
意度,满意率≥95%。
【现场核查】抽取评审前1年度的
二、三、四类手术实施全麻的出
院病历共20份,核查《麻醉知情
同意书》,其同意书内容与形式符
合有关要求(告知内容全面、详
尽、易懂、字迹清楚、医生签名
工整),符合率100%。
实施麻醉操作的全过程必须记录在麻醉记录单中。
麻醉操作的全过【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
程在麻醉记录单
。,明
上得到充分体现
确麻醉过程中的相关记录的内容

与要求,并对麻醉记录单的填写:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
单。进行了统一的规定。
。
单上得到充分体现。
。
【B】符合“C”,并【跟踪核实】

定期检查、反馈。录中,抽取1个事例作为案例,
评价质量控制人员的工作是否按
、反馈、
照有关职责规定执行到位。
总结,有改进措施。
,抽
取1个事例作为案例,评价职能
部门的检查、反馈及改进措施是
否按要求执行,整改是否有效。
【A】符合“B”,并【现场核查】抽取评审前1年度的
二、三、四类手术的出院病历共
麻醉记录单记录的内容真
20份,核查《麻醉记录单》,评价
实、准确、完整,符合有关
麻醉记录单的内容是否符合相关
规范要求,合格率100%。
规范要求,符合率100%。
有麻醉过程中的【C】【查阅资料】(时限为1个年度)


案与麻醉并发症处理规范与流程。
处置预案与并发症处理规范:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
处理规范、流程与流程。(1)
况与并发症及时报告、处置应急处理预案。
流程。
。
(2)应在科主任或授权的
。
上级医师指导下实施。
【访谈调查】询问高、中、初级职
(3)处理过程应记录于病历
称麻醉医师(各1名),了解其对
或麻醉记录单中。
麻醉意外与并发症处理规范与流
,知晓率100%。
理规范、流程的知晓率100%。

生的措施落实到位。
【B】符合“C”,并【跟踪核实】
职能部门有检查、反馈、,随
结,有改进措施。对麻醉意机抽取1个检查所发现的问题,
外和并发症专题讨论,定期追踪职能部门组织科室进行专题
自查、分析、整改。讨论的记录,并根据讨论所提出
的整改意见进行整改,评价整改
的效果。

外或并发症的病例专题讨论记录
中,抽取1个事例,追踪分析、
整改的情况,符合有关规定要求。:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
【A】符合“B”,并【模拟演练】设计麻醉过程中发生
麻醉意外,模拟报告、处理、记
有效预防麻醉意外与并发
录等应急处理流程,评价对麻醉
症,持续改进有成效。
意外所采取的应急处置措施是否
符合预案的要求,能否达到预期
的效果,符合有关规定要求,符
合率100%。
有麻醉效果评定【C】【查阅资料】(时限为1个年度)

有麻醉效果评定的规范与流
与规范。
程。

料。
。
【B】符合“C”,并【跟踪核实】从科室提供的每月全
身麻醉病例麻醉效果评价报告
科室能定期对麻醉效果评定
中,抽取1个事例作为案例,评
资料进行分析、评价、总结,
价其对麻醉效果评定是否按照有
有改进措施。
关规范实施,能否起到改进麻醉
质量的作用。
【A】符合“B”,并【现场核查】抽取评审前1年度的
三、四类手术(实施全麻)的出
麻醉效果优良率高。
院病历共(20份),核查手术记录、
麻醉记录与麻醉后随访记录,根:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
据有关规范,评价麻醉效果,麻
醉效果优良率≥98%
设置规范麻醉复苏室,保证患者安全。
全身麻醉后的复【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
苏管理措施到

位,实施规范的
施到位,由麻醉师实施规范度。
全程监测
的全程监测。
。

设备,包括无创血压和血氧表(全身麻醉手术病例平均每天
饱和度在内的监护设备,复≤2例的医院,麻醉复苏室人员可
苏室配备足够的呼吸机、抢以与手术室、麻醉科或ICU互用
救用药及必需设备等。排班)。

麻醉医师与护士,满足需求。料。

录。
【现场核查】核查麻醉复苏室(要
求设置在手术室内或附近,运送
时间≤5分钟)及设备设施(要求
配备无创血压和血氧饱和度在内
的心电监护设备、呼吸机、抢救
药品、除颤仪、喉镜、规格的气:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
管插管、人工呼吸球囊、气管切
开包等),符合相关要求,符合率
≥90%。
【B】符合“C”,并【考试考核】询问麻醉复苏室工作
人员(2名),了解其接受培训与

考核的情况,评价其对培训内容
进行定期培训与考核。
的知晓度,知晓率≥95%。

【现场核查】核查麻醉复苏室设备
护。
设施随机的维护检测记录牌,确
认是否在维护检测的有效期内,
现场测试运行完好,符合有关规
定要求,符合率100%。
【A】符合“B”,并【现场核查】
配置符合规定要求,(心电监护设备、
施到位。呼吸机、除颤仪均为专用)配置
的数量达到规范要求。
、耗
材的有效期与基数管理。
以上各项符合有关相关规定要
求,符合率100%。
全身麻醉患者复【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
。:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
。(麻醉科、手术室)定期
组织自查的资料。

。
均记录在《麻醉复苏记录单》
【现场核查】抽取在院接受全身麻
中。
醉的手术病例(10例),核查病历
中的独立的《麻醉复苏记录单》,
其中有生命体征监护与处置记录
和Steward评分结果,符合率
100%。
【B】符合“C”,并【跟踪核实】
、分析、(麻醉科、手术室)自
改。查总结报告中,抽取自查发现的1
个问题,追踪所采取的整改措施
、反馈,
及整改的效果。
有改进措施。
,抽
取所发现的1个问题,追踪督促
整改及整改的情况。
【A】符合“B”,并【现场核查】抽取评审前1年度的
二、三、四类手术(实施全麻)
患者的监护和处理记录真
的出院病历共20份,核查患者在
实、准确、完整,《麻醉复苏
复苏室的《麻醉复苏记录单》,符
记录单》记录合格率≥100%。
合有关规定要求,符合率100%。:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
建立规范化镇痛治疗管理的规范与流程
建立术后、慢性【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
疼痛、
、慢性疼痛、癌痛
的镇痛治疗管理施规范,明确区分手术后、慢性
患者的镇痛治疗规范。
的规范与流程,疼痛、癌痛患者的镇痛技术授权

能有效地执行与人员资质要求(癌痛镇痛治疗
护人员进行定期培训与考
要求医生至少具有2年以上疼痛
核。
临床诊疗工作经验,具有主治以
上专业技术职务任职资格)。

流程,并能在镇痛治疗中认

真执行,镇痛治疗效果正确
流程(主要指慢性疼痛、癌痛患
评价,有记录。
者)。

(要
理。
求动态评估疼痛程度、性质变化,
及爆发性疼痛发作情况,疼痛评
估和处理应体现在病程记录中,
有疼痛护理单,病床旁有疼痛皮
肤脸谱图)。
。
【访谈调查】询问麻醉科(或肿瘤
科、疼痛科)具有镇痛治疗资质
的医护人员(各1名),了解其对
相关镇痛规范与流程的知晓度,:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
知晓率100%。
【B】符合“C”,并【跟踪核实】
、分析、(麻醉科或肿瘤科、疼
改。痛科)自查总结报告中,抽取所
提出的1个改进措施,追踪所采
、反馈,
取的措施是否达到预期的效果。
有改进措施。
,抽
取所提出的1项存在问题,追踪
器所提出的整改措施及其督促整
改的效果。
【A】符合“B”,并【跟踪核实】医院提供案例说明,
医院在镇痛治疗管理方面所采取
持续改进有成效。
的措施及持续改进取得的成效。
【现场核查】核查实施癌痛治疗
的,是否取得了省级卫生计生行
政部门确认的“癌痛规范化治疗
示范单位”。
建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应症,合理、安全用血
建立麻醉科与手【C】【查阅资料】(时限为1个年度)


的有效沟通,严流程,规定了手术中用血的指征,
与流程,手术用血有严格的
格掌握术中输血明确术中用血由麻醉医师、手术
指征。:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
适应症,合理、。
安全用血流程。
,按照国家
。制定的自体输血管理规范,制定
的本院自体输血管理实施规范。

。
疗效评估。

制度与流程。
【B】符合“C”,并【跟踪核实】抽取评审前1年度的
三、四类手术(实施全麻)的出

院病历共20份,核查其中在术中
有效沟通,保障术中输血及
实施输血的病例,评价其术中输
时、合理、安全。
血是否及时、合理、安全(是否

有输血指征及各项检测指标是否
总结、分析、整改。
齐全),评价术中合理用血率≥
90%。
、反馈
存在的问题,及时整改。
【访谈调查】
≥90%。
(麻醉科)每季度对术
中输血病例的总结分析材料中,
追踪其是否对存在的问题提出改
进措施,措施是否有成效。

年分析总结报告中,提取所提出:.
评审标准评审要点考评办法考评意见
的1项整改措施,追踪职能部门
是否履行督促的职能,评价整改
的效果。
【A】符合“B”,并【现场核查】

断提高,术中自体输血率逐计材料,自体输血的比例逐年增
年提高。加。(此项未展开的医院不做考核
要求)。
≥
100%。、四类
手术(实施全麻)患者的出院病
历(20份),核查其中在术中实施
输血的病例,评价术中合理用血
率为100%。
科室质量与安全管理小组能履行科室质量和安全管理职责,促进科室质量与安全持续改进
有科室质量与安【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
全管理小组,(麻醉科)质量与安全管

期开展质量与安理小组的工作计划与工作记录。
量与安全管理小组,负责科
(麻醉科)质量与安全管
室质量与安全管理。
理规章制度、岗位职责、技术操
、岗位
作规范与工作规范。
职责、诊疗规范、操作常规。


评价指标。
作职责、工作计划和工作记:.
评审标