会诊记录模板会诊记录范文.pdf

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会诊记录由会诊医师或经治医师书写的，那么，以下是 CN 人才公文网给大家整理收集的
会诊记录相关范文，仅供参考。
会诊记录 1
病史敬悉。患者腰痛5 年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴雨天腰痛加重，双
下肢无明显不适体检步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA 一 5 棘突双侧有
轻压痛，不放射。弯腰仅 80。双下肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，
病理反射未引出。X 线片显示腰椎变直，IA 前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，
无破坏。腰大肌阴影正常。诊断肥大除腰椎炎。建议①如强腰背肌锻炼;②廷动时使用腰围保
护;③局部理疗;④可选用舒筋活血药物。以上会诊意见供参考。谢邀。
医师王某某
会诊记录 2
xxxx. 2 3:15Pm
XXX，男，20 岁，昨日上午 11 时 3。分坠落于 n 米深的矿井中，致 L2 推体粉碎性骨折，
L2 下关节突骨折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣音低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳
痛，肝、脾未触及。伤后至现在肠鸣音仍低弱，血、尿、粪常规化验无特殊阳性发现。血压
126/84mmFfg，脉搏 92 次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后血肿所致，但
不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断.
医师签名:xxx
相关知识
病人在住院期间，怀疑病人有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确判断时，由本科医
师提出会诊原因、目的及时间，请求有关科室或有关医师会诊。
会诊申请单由病人所在科室的医生填写，内容包括病人的姓名、性别、年龄、科别、病
区号、床号、人院日期、住院号等一般项目及病史摘要、本科诊断、会诊目的、要求解决的
问题等，若点名某医师会诊者，应写明医师姓名等，经上级医师审阅签名后方可送出。填写、
送出及收到会诊单时，均应注明时间并签名，以便稽查。
病人情况分甚急、急、，会诊医师按圈定的情况应在
规定的时间前去会诊，不得延迟;甚急会诊应立即前去，不得超过 5 分钟;急会诊必须在 15
分钟内到场;平会诊不超过 24 小时。
会诊医师会诊后要认真填写会诊记录单，然后按顺序置病历之中，会诊单上要填写检查
情况、诊断及诊疗意见或建议等，并要签署姓名及会诊时间。
院外会诊，应先由主管医师写好病情摘要，经科主任同意后交医务科报业务院长同意后
向有关单位送(寄)出，会诊时由本院或专科指定专人记录，内容与要求同临床病例讨论，编
人病程记录之中，记录者应签名，其前若有未用完的空白页时应用蓝色水笔斜线划去。
病人所在料室将会诊过程及会诊情况按时间顺序在病程记录中详细记载。