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病历书写 首页填写_PPT课件病历书写与首页填写——李石友
病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治的系统记录。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料,经过分析、综合、整理、归纳而写成的。病历不仅记录病情,也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程以及对预后的估计,还记录各级医师查房和专科会诊的意见和结论。
病历是具有法律效力的医疗文书,理论上要求真实客观地记录患者病情,但由于执行诊疗和记录的医生具有不同的诊疗水平和学术水平,所以,病历记录也就会从一个侧面反映出医院、科室和医生的医疗质量和学术水平。病历为医疗、教学和科研提供极其宝贵的基本资料,也是医疗纠纷及医疗法律诉讼的重要依据。
编写病历的基本要求
,不能臆想和虚构,这不仅关系到病历的质量,而且也反映出医师的品德和作风,更重要的是关涉医疗安全;内容的真实来源于认真而仔细的问诊,全面而细致的体格检查,必要的辅助检查,辨证而客观的分析,及正确而科学的判断(遵从循证医学)。
,必须按规定的格式书写。
,不得用诊断名词代替对症状和体征的描述,力求精练、准确,重点突出,主次分明,条理清楚,分析有据,概念无误。要运用规范的汉语和汉字书写。避免使用俚语俗词,如不应写“心跳”、“喘不上气”、“拉稀”等,而应写“心悸”、“呼吸困难”、“腹泻”等。诊断和手术名称应按疾病和手术分类所规范的术语书写全名。度量衡单位、外文缩写、均以国家规定或国内通用者为准,不得自造。药名应用正规的中文、英文或拉丁文书写,不得使用化学分子式和不规范的简称。
门诊病历
⑴门诊病历要求简明扼要,重点突出,初诊病历应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理等。
⑵复诊病历可重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应,也要记录体征及各项检查结果,以及修改的诊断及处理。