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冠心病诊断与治疗指南  
胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性,并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 
一、病史及体格检查 
1、病史:对胸痛患者的评估,病史是最重要的第一步,医生需详细了解胸痛的特征,包括如下几个方面:①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸,范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧,也可以放射至其他部位,心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感,有的患者只述为胸部不适,主观感觉个体差异较大,但一般不会是针刺样疼痛,有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过10分钟,也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关,如走快路、爬坡时诱发,停下休息即可缓解,多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内迅速缓解症状。
   在收集与胸痛相关的病史后,还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 
2、体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音,第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况,如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病,也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素,颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围),以助了解有无代谢综合征。
 
二、基本实验室检查 
:空腹血糖、血脂检查,包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 
(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 
:必要时检查甲状腺功能。 
、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验,需在冠状动脉造影前进行。 
,需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 
三、心电图检查 
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,缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛,但如果有ST-T改变符合心肌缺血时,特别是在疼痛发作时检出,则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时,则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈"假性正常化",也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化,则对诊断有参考价值。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。 
四、胸部X线检查 
胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义,一般情况都是正常的,但有助于了解心肺疾病的情况,如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。
 
五、超声心动图、核素心室造影 
对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。
六、多层CT或电子束CT 
多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。人群研究显示钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系,但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关,因此,不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。 
CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值,若CT冠状动脉造影末见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断,而钙化在冠心病患者中相当普遍,因此,仅能作为参考。
七、胸痛的鉴别诊断 
许多疾病可以出现胸痛,必须与冠心病心绞痛区别。 (一)非心脏性疾病 
:①食道疾病:反流性食道炎,常呈烧心感,与体位改变和进食有关,饱餐后、平卧位易发生,可进行相关检查,如食道pH值测定等。食道裂孔疝症状类似反流性食道炎。②食管动力性疾病:包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病,可伴吞咽障碍,常发生在进餐时或进餐后。③胆道疾病:包括胆石症、胆囊炎、胆管炎引起的疼痛常在右上腹部,但也可在上腹部、胸部,可伴消化道症状,腹部B超等检查有助于诊断。④溃疡病、胰腺病:有相应消化系统症状。 
:肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等,局部常有肿胀和压痛。带状疤疹,颈胸肌神经根病变,如