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病例分享
杭州市第一人民医院
感染科厉慧琴
病史摘要
女,55岁,“咳嗽咳痰1月,头晕3天”,2013-5-18入院。
入院1月前无诱因下咳嗽,少量白痰,当地曾拟“上感”予“头孢呋辛针”治疗无明显改善(未测体温)。
入院前3天出现眩晕,耳鸣,听力丧失,出冷汗,持续2分钟后好转。来院途中再次出现眩晕,伴恶心、非喷射性呕吐1次。
收住神经内科。
病史摘要
既往:1年前有类似“眩晕”发作1次(不详)。“高血
压”5年,BP max160/80mmHg,否认DM、心脏病史。
入院体检:T:℃,P:91次/分,BP:118/67mmHg,R:20次/分,神志清,精神软,言语清,对答切题,,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌力5级,肌张力正常,腱反射等称(++),双侧巴氏征(-),指鼻试验正常,跟膝胫试验正常,直线行走(+),HR 91次/分,律齐,未及明显病理性杂音。双肺听诊呼吸音粗,可闻及少量干罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢轻度水肿。
门诊检查:头颅CT平扫无异常; 。
诊断
目前注意到患者多个系统都有问题:


?
基础疾病:
心血管系统(高血压病)
初步诊断:
;
;
(极高危);
?
初始治疗:(青霉素过敏)
18日→21日:
头孢硫脒 bid、氨溴索
神经系统用药(灯盏细辛、银杏达莫、前列地尔等)
初始检查
血常规:W ×10^9/L, N % %, CRP 75mg/L;
GLU(空腹);HbA1c - ;
GLU (1h) ;
GLU (2h) ;
生化:,CRP 160 mg/L,钠 131mmol/L, 钾 ;
尿常规:隐血+-、酮体+;
胸部CT平扫+高分辩:两肺未见实质性病变;
超声:肝胆脾、双侧颈及椎动脉未见异常。
颅脑MRI平扫+弥散成像: 两侧脑室旁及半卵圆中心少许腔隙灶。
找不到感染源!
病情观察:
体温变化:→。
新情况:出现近端指关节及腕关节疼痛、红肿,无晨僵。
新发皮疹,无瘙痒,四肢及躯干环形红斑,。
血常规: → , N% →%,CRP 75→?
其他: 头晕时轻时重持续存在,肺部听诊干啰音。
抗感染治疗后无明显好转迹象。
未覆盖致病菌?
非感染因素?
新出现皮疹、关节肿痛如何解释?
下一步怎么办?