乳腺癌根治术步骤.ppt

乳腺癌根治术步骤

仰卧位,患侧上肢外展90°并固定在手术台的肢架上,注意不要过伸,防止臂丛神经麻痹,并以软枕将胸部垫高5cm左右。

一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口,上端在胸大肌外缘锁骨之间的中点,下端到肋弓下2~横指,以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指[图1-1]。注意在消毒前先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。
[图1-1]
先作外缘切口,再作内缘,切至皮下组织后,以止血钳夹住少许皮下组织,每隔3cm夹钳一把,左手提起止血钳,并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧,右手持阔面刀削切皮下脂肪组织,紧贴皮肤向周围作潜行切削,边切边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线,外侧分离至背阔肌前缘,上至锁骨,下至腹直肌前鞘,分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血,如遇较大出血点,应予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织,形成皮瓣,这样边切边止血,可大大减少术中失血[图1-2]。
图1-2 分离皮肤
分离皮瓣后,需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织,然后用消毒巾保护切口[图2]。
[图2]乳房周围肌肉

在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后,在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉,应妥加保护以免损伤。在胸大肌外缘切开腋筋膜,再用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离,直至靠近头静脉的胸大肌锁骨部分。保留少许肌纤维,以保护头静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处,用电刀徐徐切断该肌肌腱,在出血点处电灼或缝扎止血[图3-1]。用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分,用电刀切割和缝扎止血。并切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静脉及神经分支。
[图3-1]切断胸大肌肱骨头

先将胸大肌翻转向下,显露被喙锁胸筋膜包绕的胸小肌,在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜,用左手示指伸入胸小肌后方,紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点,并将手指垫在后面以保护腋窝大血管。在靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血[图3-2]。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应该肌肉的胸外侧血管和神经。
[图3-2]切断胸小肌止点

将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉,即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜(这层筋膜较厚而清晰)和腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏动。在动脉的外上方为臂丛,内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键,操作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘,止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接,有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。
乳房的淋巴液经多种途径引流,汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结,再至锁骨下、锁骨上淋巴结,然后进入胸导管[图4-1、2)]。
4-1 右侧乳房淋巴引流途径
4-2 淋巴引流横切面
图4 乳房淋巴引流
先小心提起腋静脉鞘,剪开后,仔细解剖腋静脉,轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织,并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断,再用细丝线结扎。这些血管分支,有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等[图5-1]。
5-1 腋窝部的解剖