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兹有 XX乡 XX村 X组 XXX、XXX夫妇于 20XX年 X 月 X 日生育
第 X孩，取名为 XXX，性别：X，X族，还未上公安户口，于 XXXX
年 X月 XX日早晨因 XXX病情严重，未及时救治死亡。
特此证明
XXX派出所
20XX年 X月 X日
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