基础护理学知识点辅导：护理病历一.doc

基础护理学知识点辅导：护理病历一.doc基础护理学知识点辅导:护理病历一
病人入院基本资料
张×× 科别:内/外/妇病室:13 床号:8 住院号:1234567
(说明:请在符合的项目后打“”没有符合的项目可以不选择)
一般资料
姓名张×× 性别男女年龄 55岁职业教师
民族汉籍贯辽宁婚姻已婚文化程度高中毕业
联系地址北京东城区蒋宅口902号
主管医师王×× 责任护士孙×× 收集资料时间
入院时间 入院方式:步行扶行轮椅平车担架背入
入院诊断肺炎(性质待查)
入院原因(主诉+简要现病史)三天来高烧,最高达40℃,服退烧药后出汗多,体温下降,但不久又烧,并有咳嗽,痰不多,白色粘液,咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天,无效,胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影,伴有胸腔积液而住院治疗。
既往疾病史(医疗诊断+时间+是否治愈)40年前患过结核已治愈,做过阑尾切除术,无心脏病与糖尿病史
目前用药情况:无有过敏性:无有
药物名称剂量用法末次用药剂量和时间青霉素400万单位Bid静点11月30日4Pm,400万单位过敏原过敏反应药物: 食物: 其它: 家族史:高血压病冠心病中风糖尿病肿瘤病结肠癌癫痫精神病传染病遗传病其它无
备注:母亲因高血压,脑出血,父亲因结肠癌去世
生活状况及自理程度
(说明:日常规律用“U”=usual表示,目前状况用“A”=actual表示,没有差别的打“√”)
1. 饮食型态:
基本膳食:普食U 软饭半流食天流食2天A 禁食天餐/日
膳食搭配:平衡膳食U 高蛋白高碳水化合物高脂肪素食
治疗饮食忌食其它
食欲:正常增加亢进天/周/月 A下降/厌食3 天/周/月
近期体重变化:无增加/下降 kg/ 月
咀嚼困难:无有(原因,持续时间)
其它:
2. 睡眠/休息型态:
休息后体力是否容易恢复:是否(原因)
睡眠:正常入睡困难易醒多梦恶梦失眠
辅助睡眠:无药物催眠术准备睡眠环境其它
其它:偶而用舒乐安定助眠
3. 排泄型态:
排便:U次数 0--1次/天性状软黄正常/便秘/腹泻A(量)其它便失禁造瘘口(类型,能否自理)
应用缓泻剂:无口服灌肠栓剂其它
排尿:4~6次/天颜色浅黄性状清亮量500-800ml/日
尿失禁尿潴留夜尿症( 次/夜 ml/夜)排尿时间延长
尿路中断尿路感染尿频尿急留置尿管膀胱造数
其它:发病来大便增多,每天4~5次,稀、无粘液,量不太多,小便量减少。
4. 健康感知/健康管理型态:
吸烟:无偶尔吸烟经常吸烟( 年支/日已戒年)
饮酒/酗酒:无偶尔饮酒经常饮酒( 年两(ml)/日度已戒年)
药物依赖/药瘾/吸毒:无有(名称年剂量/日)
参与危险的活动项目:无有(项目)
遵循医嘱/健康指导:是否(原因希望能早日恢复健康,不知怎么得的病)
寻求促进健康的信息:无有(阅读有关书籍