《食品经营许可证》申请书.doc

1—1《食品经营许可证》申请书
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《食品经营许可证》申请书
经营者名称(盖章或签字):
申请日期: 年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。
本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√。
本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。
附申报资料
资料名称
《食品经营许可证》申请书;
营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;
与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件;
食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度;
经营场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的,还应当提交场所合法使用证明;无营业执照申办单位食堂的,应提交场所合法使用证明;
食品经营者在经营场所外设置仓库(包括自有和租赁)的,还应当提交仓库具体地址、面积、设备设施、储存条件等相关情况说明,以及仓库合法使用证明;
利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料;
申请内设中央厨房、从事集体用餐配送的,还应当提交关键环节食品加工操作规程、符合食品安全要求的产品包装材料证明、与实际产品内容相符合的标识式样、与经营规模相适应、符合配送要求的设施设备等有关资料(运输车辆、容器等)和与检测项目相适应的检验设施设备清单;
申请自制生鲜乳饮品的,还应当提交加工消毒等关键环节操作规程、加工设备、包装材料(容器)的生产合格证明、成品安全性检验合格报告和奶源供货合同及供货商资质等文件;
申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合作协议(合同),提交生产单位的《食品生产许可证》复印件;
在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;
由生产者或供应商提供食品贮存、运输服务,食品贸易商还应当提交与生产者或供应商关于贮存、运输协议的复印件;
连锁企业门店还应当提交包含连锁企业及品牌名称、经营方式(加盟或直营)、联系人、联系电话等内容的说明;
加工经营场所在500m2以上(大型餐饮以上)或者就餐场所无通风、排气装置的餐饮服务经营者和单位食堂,还应当提交公共场所卫生检测或者评价报告。使用集中空调通风系统的,还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告;
申请人委托他人办理食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
社会信用代码
(身份证号码)
住所
省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡(镇/街道)
村(路/弄) 门牌号码
经营场所
省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡(镇/街道)
村(路/弄) 门牌号码
经营场所面积
m2
仓库面积
m2
仓库地址(如有)
省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡(镇/街道)
村(路/弄) 门牌号码
仓库使用方式
□自有□租赁□其他
主体业态
□食品销售经营者
□商场超市□便利店□食杂店
□网络食品销售商□食品自动售货商
□食品贸易商□食品销售连锁企业总部
□餐饮服务经营者
□普通餐饮(□特大型□大型□中型□小型□微型)
□中央厨房□集体用餐配送单位
□餐饮服务连锁企业总部□餐饮管理企业
□单位食堂
□学生食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂
□职工食堂□工地食堂□其他食堂
备注:
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