胃肠道功能衰竭的防治进展.ppt

胃肠道功能衰竭的防治进展
河南科技大学第三附属医院普外科
引言:
近十年来随着对MODS研究的深入,胃肠道在MODS发生上所处的地位,逐步引起人们重视。
现今认为:在严重创伤、创伤失血性休克等情况下,胃肠道不仅是容易受损的靶器官,也是体内的一个主要的内源性感染源和炎症介质扩增器。
因此,就有了“胃肠道是MODS的枢纽器官”之说。如何维护好胃肠道屏障功能,是减少肠源性感染和减少MODS发生的一个关键。改善胃肠道血供,选择性消化道去污,清除氧自由基及营养支持等一系列措施,其根本点就是增强和完善胃肠道屏障功能,以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。
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一、胃肠道易受损的基础
1、胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官
•长度最长
•面积最大
•体内最大的“贮菌库”
2、胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差:
(1)胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感,这与小肠粘膜的特殊结构有关。
(2)在严重创伤、创伤失血性休克后,机体为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供,会发生“选择性的血管收缩”,胃肠道是受到这种影响最重要的内脏器官之一。
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3、胃肠道除消化、吸收功能外,还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能:
(1)肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢酶,这是缺血再灌注损伤的基础。
(2)小肠壁内含丰富的淋巴组织,在过度炎症反应时,在局部会产生诸多炎症介质。
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二、肠源性感染的发生机制
:
机械性屏障:
粘膜屏障:为主要结构基础,由上皮顶部细胞膜和细胞间的紧密联接构成;
粘液层:粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白;
上皮脱落:粘膜细胞高度更新的结果;
胃肠蠕动:驱使胃肠内容物不断向远端推进,阻止细菌滞留和粘附于粘膜表面。
细菌防御机制:厌氧菌屏障-在抗定植作用中起重要作用。
免疫防御机制:分泌型免疫球蛋白;肠道淋巴组织。
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:
(1)肠道粘膜屏障破坏:创伤失血性休克过程中由于氧自由基、PMN以及局部细胞因子的损伤作用,肠粘膜屏障破坏,致肠源性感染↑。
(2)肠道正常菌群失调:不恰当抗生素应用→肠道菌群失调→肠道抗定植作用↓→条件致病菌优势繁殖→肠源性感染↑。
(3)局部与全身免疫功能下降:免疫抑制与感染并存,相互影响,最终导致感染难以控制。

上述因素可交织存在,相互作用,促成肠源性感染的发生和发展。
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三、肠源性感染与MODS
胃肠道屏障功能损害→肠道内细菌、内毒素易位→肠源性感染→SIRS→MODS
四、胃肠道功能衰竭的诊断
庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准(胃肠道部份)
腹部胀气,肠呜音减弱 1
高度腹部胀气,肠呜音近于消失 2
麻痹性肠梗阻;应激性溃疡出血
(具备二项中一项者即可诊断) 3
Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准(胃肠道部份)
腹胀、不能耐受进食5天以上功能不全
应激性溃疡需要输血、胆囊炎衰竭
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五、胃肠道功能衰竭的防治
,加强对休克、创伤、感染的早期处理,以消除产生过度炎症反应的条件。
,改善胃肠道粘膜血液灌注,尤其要重视纠正隐性代偿性休克。
所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后,全身监测指标已完全恢复,而胃肠粘膜内pH(pHi)仍低的状态。利用pHi测压管可及时了解胃肠道血运情况,这有利尽早纠正隐性代偿性休克,以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。
pHi测定临床上主要用于:
;
。
pHi<
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(selective decontamination of digestive tract, SDD)
消化道生态防治两大措施:
抗生素生态疗法:对抗病原菌和条件致病菌,SDD属于此范畴。
微生态制剂生态疗法:用于共生性强的中性菌或栖生菌。
SDD的产生主要经历了三个阶段:
,于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施(即全去污染,TD);
,即感染率上升;
。理由是TD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌,结果使机体的定植抗力下降。
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SDD的实施方案:
抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。
NAC 方案 NPAN 方案
氟哌