门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防.ppt

发现差错 减少差错
门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防
药物治疗的目标是达到预定的治疗结果,使患者的医疗风险降为最低的情况下提高患者的生活质量。治疗所使用的药物(包括处方药和非处方药),以及给药装置均存在内在的、目前已知的或未知的风险。
处方调剂差错只能尽量减少,是不可避免的。
产生用药差错原因是多学科和多因素的熟练与非熟练的工作人员均可产生差错,涉及药师、医师、护士、行政管理人员、药品制造商,以及患者和他们的监护人等。防止药品调剂差错,保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。
处方调剂差错主要包括:
1、发药人员责任心不强、注意力不集中、印象式发药,导致差错发生;
2、药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品,容易出现药品调剂差错;
3、药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者,造成错误;
4、发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致差错出现。
5、发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握;
6、其他原因。
药师的原因
药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
情绪原因
调配被打断
注意力不集中
。包括生病、休息不好、疲劳。目前常见的就是疲劳,原因主要是工作强度大,连续时间长。
。包括高峰期排队引起的急躁情绪;疲劳引起的倦怠情绪;经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪;无理取闹的病人引起的愤怒情绪;对自身工作前途的悲观情绪;还有就是将个人的情绪带到工作中等等。
。处理私人事务、接听电话、处理其他工作、应对病人询问;
按照医院管理年的标准要求:出门差错率:每月少于1/10000 ;病人等候时间<15 min,服务态度和蔼,服务用语规范,要求能将药品的服用方法及注意事项详细告知患者,杜绝生、冷、硬、推、顶现象。同时要求药师肩负起审查处方,指导临床合理用药的责任。
习惯性调配处方
药品摆放位置干扰
摆放过挤,或重叠堆放,
放错药品位置,或上下层、左右层互错
由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。
被混放在其他药品盒内,发药时仅凭位置发药,没有逐支地检查
设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。
收费处重新录入处方出错,后台清单、电脑与处方不符。