《困难职工登记表 》.xls

附件3
困难职工登记表【□困难职工□困难农民工(劳动合同签订时间,合同期限)】
*职工编号*困难类别□低保户□低保边缘户□意外致困户□临时救助
*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期*健康状况残疾类别*工作状态*劳模类型

*住房类型*建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码*工作时间*所属行业*婚姻状况*户口类型

*家庭住址*工作单位*单位性质*企业状况*是否单亲
□是□否
*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*医保状况

*是否有一定自救能力□是□否*是否为零就业家庭□是□否
家庭主要成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校






*主要致困原因
(限选1项) 1、因病致困:□本人大病;□供养直系亲属大病;□本人残疾;□家属残疾;
2、收入低无法维持基本生活:□无劳动能力;□有劳动能力而未就业;□下岗失业;
3、意外灾害:□自然灾害;□意外事故;
4、□子女上学;
5、其他:□未参加社会保险;□社会保险待遇落实不到位*主要致困原因简述(含年度主要支出状况):
本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名:
次要致困原因(0-3项) □本人大病;□供养直系亲属大病;□本人残疾;□家属残疾;□无劳动能力;□有劳动能力而未就业;□下岗失业; □自然灾害;□重大事故;□子女上学;□未参加社会保险;□社会保险待遇落实不到位
医疗救助信息每年所需医药费(元) 每年个人自付医药费(元) 每年所得医疗救助款(元) 是否参加基本医疗保险医疗救助情况(勾选) 备注
□是
□否□政府医疗救助政策;□所在单位(工会以外的其他部门)开展的医疗救助;□工会开展的医疗救助;□其他社会力量救助(请在备注中说明);□无
子女就学情况情况说明每年学杂费(元) 享受政府教育救助(勾选) 每年政府助学款(元) 享受其他助学帮扶(勾选) 每年其他助学款(元)
1、普通高中人民助学金;
2、大学特困生补助;
3、高等教育新生入学救助
4、无 1学校奖学金;2学校助学金;3工会开展的助学活动;4困难职工所在单位(工会以外部门)开展的助学活动;5其他社会力量帮扶(请在备注中说明);6、无
开户银行支行名称银行卡号
附   件□身份材料;□收入材料;□银行卡复印件;□劳动合同;□低保证;□医疗诊断书;□医药费票据复印件;□残疾证;□灾害证明;□上学证明;□其他
附件备注
*建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象( □是,□否)(确定时间: 年月日),对解困脱困对象确定以下类别中的选项
列入哪类重点群体(限选1项) □低保范围内有劳动能力而未充分就业
□收入或生活水平低于低保线而未纳入低保
□支出性生活困难
□城市困难农民工
□供给侧结构性改革中的困难职工
□其他(注明) “四个
一批”
措施□就业创业发展
□纳入社保制度覆盖
□纳入大病保险和医疗互助保险保障
□社会救助兜底
□其他(注明) 七个
行动
计划□技能培训促就业计划
□创业援助计划
□阳光就业计划
□职工医疗互助计划
□金秋助学计划
□一帮一结对计划
□送温暖精准化计划
□其他(注明)
备注备注备注
入户核查人员