白蛋白应用之惑.doc

危重症中白蛋白的应用
——两难中的选择
当哈姆雷特(Hemlet)坐在古堡守望台上,面对北大西洋黑黝的怒涛,回想多舛的命运,不由得发出感叹:“To be or not to be”(生存还是死亡)。今天,身处临床一线的危重症医师,当面对诸多低白蛋白血症危重症患者时,竟也面临着与哈姆雷特相似的迷思——究竟是否应用白蛋白?如何应用?
白蛋白的前世今生
    有关危重症中白蛋白的应用的争论由来已久。只有追本溯源,梳理纷繁的资料,观察白蛋白的前世今生,才能弄清楚这些争论的由来,并尝试推测它的未来。
    白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质,平均分子量69000道尔顿,,由585个氨基酸组成,血浆中的正常值为40~50g/L,低于35 g/L为低白蛋白血症。占血浆总蛋白的50%~60%,循环中半衰期为18~20天。肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所。正常情况下,白蛋白的合成和降解呈稳态过程,输注外源性白蛋白后2h约有10%的白蛋白开始进人血管外组织间隙,约20 天后达到平衡。临床使用的人血白蛋白是的一种天然血液制品。按照《中国生物制品规程》标准制造和检定的产品是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清,经低温乙醇法分离纯化,并经60℃10小时加温灭活病毒后制成,白蛋白含量在96%以上,含少量稳定剂,不含防腐剂和抗生素,供静脉输注,其浓度有5%,10%,20%,25%几种剂型。
    上世纪50年代,人们发现营养不良的患者中大多有低白蛋白血症。很自然的,将其作为营养品给予外源性白蛋白,提高患者血清白蛋白水平,成为当时治疗营养不良的主要手段[1]。时至今日,在临床工作中还是有很多医师抱守这个观点,将白蛋白作为营养药物使用。然而,上世纪80年代末有研究者通过氨基酸分析发现,白蛋白有584个氨基酸残基,所含氨基酸的组成中,谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多,而人体必须的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏,所含必需氨基酸比例十分不均衡[2]。白蛋白输入人体并分解后,重新合成蛋白质的再利用率相当低,反而促进自身蛋白质的分解。因此白蛋白并不适合于作为营养蛋白。而且由于白蛋白的血浆半衰期约为21 天,人体仅能利用降解而成的氨基酸,当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用[3]。对营养不良的患者,寄希望于输入外源性白蛋白纠正低蛋白血症,只能在检验结果上带给医师某种“成就感”,而对于纠正患者营养失衡状态本身,无异于缘木求鱼。因此,2000年世界卫生组织(WHO)宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。
    当白蛋白作为营养品的观点逐渐为临床医师所摒弃的时候,白蛋白的处方用量却并没有减少,反而呈逐年递增趋势[4,5]。产生这种趋势的部分原因在于,人们发现白蛋白在维持人体血管内胶体渗透压(COP)方面的重要作用。生理研究表明,人体的白蛋白60%分布在皮肤、肌肉、肠等血管外组织内,与血管内的白蛋白保持着动态平衡;COP主要靠白蛋白、球蛋白和纤维蛋白维持,而白蛋白在COP中起的作用约占80 %。在各种原因导致的低白蛋白血症时(如肝硬化或肾脏疾病),COP下降,体液向组织间隙和第三间隙扩散,形成组织水肿和胸、腹水。多项大规模临床试验证明,无论对于门诊还是住院患者,长期输入外源性白蛋白可以提高COP,提高慢性肝脏疾病患者的生存率[6]。
    另一方面,白