寿险 理赔.ppt

寿险业务流程与统计分析
--(四)理赔
高卫
2017年11月19日
一、理赔的含义
二、理赔业务主流程
三、理赔业务子流程
四、赔案生命周期
五、理赔业务数据模型
六、理赔业务相关术语
七、小结
课程大纲
理赔:是保险公司按照合同约定,承担保险责任、履行保险金给付义务的过程
理赔作业流程
简易流程:保险人认为保险事故造成的损失轻微、预计赔付的保险金金额在一定范围内,索赔材料齐全且保险责任认定明确的理赔案件。
标准流程:分为接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档七个环节
一、理赔的含义
接案
初审
调查
理赔计算
复核审批
立案
标准流程
二、理赔业务主流程
结案归档
报案登记
应急措施
出险人身份确认
立案审核
立案登记
缮制《报案登记表》和《立案案件抄单》
审核保险合同的有效性
审核出险事故的性质
审核事故证明材料
理赔调查确定
资料审核
拒赔、给付、豁免处理
缮制《理赔计算书》
案卷复核
复核结果的处理
审批
核保
通知
回退
回退
拒赔、给付、豁免案件的处理
领款处理
归档
出险日期
报案日期
立案日期
初审日期
理算日期
复核日期
结案日期
理赔中的重要时间
通知书子流程
调查子流程
赔案预付流程
报案
预付申请
预付审批
赔案案后订正流程
订正申请
订正审批
三、理赔业务子流程
四、赔案生命周期状态
五、理赔业务模型
确定保额
免赔额 deductible
保险合同中约定的,保险人不负赔偿责任的、由被保险人自行承担损失的额度
相对免赔 franchise deductible
保险合同中约定的,当损失在约定免赔额以内时,保险人不承担损失赔偿,损失超过约定免赔额时,保险人承担保险金额之内的全部损失
绝对免赔 straight deductible;excess deductible
保险合同中约定的,当损失在约定免赔额以内时,保险人不承担损失赔偿,损失超过约定免赔额时,保险人只承担超过部分的损失
六、理赔业务相关术语
确定保额
免赔期 deductible period
免除期 elimination period
在保险合同中约定的一个时间段,若被保险人生病或住院天数在该时间段以内,则相关的费用支出或收入损失由被保险人自己承担,若住院天数超出该时间段,则保险公司承担超出该时间段部分的费用支出或收入损失。
 
等待期 waiting period
从保险合同生效日开始,至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。
生存期 surviving period
在重大疾病保险中,从被保险人被确诊患重大疾病当天开始,到其具有保险金给付请求权之日的一段时间。