护理文书书写规范.ppt

护理文书书写规范
护理文书书写基本规范
护理文件书写的基本要求
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护理文件书写的重要性
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护理记录中常见的问题
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概述护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和, 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分。
护理文件书写的基本要求
真实反映医院的服务质量和医疗质量
护理文书书写的
重要性
直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量
法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据
医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证
书写规范及要求:
护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确,记录者须签全名。
每次记录按要求签全名。实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室带教老师或本组责任护士审阅、修改并签名。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
如何写好护理记录单
运用护理程序对患者病情、心理状况进行全面评估,客观真实的记录你所做的。
加强专业知识及相关知识的学习,拓宽知识面,掌握病情变化的规律,增强观察病情的能力。
加强责任心,经常巡视病房,与病人进行沟通,了解病人的生理及心理的变化。
提高法律和自我保护意识,认真对待护理记录单的书写。
加强语言文字修养,提高写作能力。
如何书写护理记录
各项记录必须与医生相吻合(应从护理观察的角度动态和连续地反映患者的客观情况).
患者意识、瞳孔、生命体征、SPO2、肢体活动、皮肤(压疮大小)
手术时间、死亡时间
病情变化
管道及引流的量、性质
疾病观察要点
危重护理记录单的记录要求
入院评估
入院评估:是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录,要求在本班内完成。
按病情如实记录。
有药物过敏史,在入院评估表中填写具体的药物名称。
危重护理记录单的记录要求
医嘱单
执行医嘱及时,严格三查七对制度,临时用药做到现用现配,严格谁执行谁签字,签字完整清楚,注明执行时间并具体到分钟。
临时医嘱单上执行时间与医嘱本、护理记录单上的执行时间应保持一致.
一般情况下,护士不得执行口头医嘱,因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,应当复诵一遍确定无误后执行,抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱,由执行护士签字并注明时间。
医嘱单
各种过敏试验,医嘱时间签执行时间,必须待观察结果后才能在临时医嘱本上记录试验结果,阴性用铅笔画“(-)”,阳性用红钢笔画“(+)”,并将阳性结果报告医生,由医生下达“×××过敏”长期医嘱。护士在输液单、治疗单及床头牌上做相应的标记,并告之患者及其家属
医嘱单