内江市医疗保险异地就医申请表.doc

内江市医疗保险异地就医申请表.doc内江市医疗保险异地就医申请表
参保属地:内江市县(区)医保局
申请人
身份证号码
申报项目
首次申请□变更城市□
增加医院□撤销异地□
异地居住原因
电话号码
异地就
治医院
医院等级
医院等级
医院等级
异地就
治医院
为保障您的申请信息准确性,请规范填写所选择的定点医疗机构全称和医院等级,涂改无效。
填表人:
填表人身份证号码:
医院等级
医院等级
异地医保部门意见
以上家定点医疗机构属医疗保险定点医疗机构。
异地医保部门签章
联系电话: 年月日
参保地医保局意见
经办序号:

签章
年月日
备注
办理异地就医须知,告知事项等详见背面。此表一式两份,参保人留存联和经办机构留存联。
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、选择居住地1-5所医疗保险定点医院,写明医院全称和等级。
三、异地医保部门签章。
四、持异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的居住证复印件,到内江市(县、区)医保局盖章生效。
五、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
六、此表生效满一年后方可迁回或变更选点城市。
七、如您需迁回或变更异地就医申请,请持原异地就医申请表原件到参保地医保局办理。
告知事项

此表生效后,如因病住院在72小时之内(节假日顺延)将入住医院、科室、床号、病种电话告知当地医保局。未按规定申报的,医保经办机构将拒付该次住院医疗费。住院终结后及时持正式医疗费发票、费用清单、出院证明(病情证明)、住院病历复印件(病案首页、检查报告单、医嘱单加盖公章)、医保证复印件(身份证复印件)、异地就医申请表复印件、住院的参保人员银行卡或存折复印件(复印件上写明姓名)到参保地医保局办理报销。如上述材料不齐的,将不能办理住院医疗费报销。
内江市、县(区)医保局申报电话:
内江市医保局:0832-2025428
资中县医保局:0832-5610387
隆昌县医保局:0832-3991961
威远县医保局:0832-8235692
市中区医保局:0832-2101638
东兴区医保局:0832-2249021
经开区社事局:0832-2203551