静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读.doc

美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读
    美国医师学会和美国家庭医师委员会近期公布静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的诊断和治疗的临床指南。该指南的目的是总结现有的证据,主要是针对初级医疗保健人员提供治疗DVT和PE的合理建议,帮助临床医师理解和应用不同的诊断工具,如D-Dimer和超声,以及识别高危的临床特征。
    VTE包括下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。根据美国的资料,每年发生的VTE约60万例,因漏诊没有得到治疗的患者中,26%将发生致命性血栓事件,还有26%的患者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。存在于膝以上的血栓易合并PE,小腿部的血栓发生PE的风险较低,但有可能发生血栓后综合征。因此,应重视早期诊断,做好预防工作非常重要。
    一、临床诊断
    
    由于单纯应用个体的临床特征诊断VTE的准确性较差,指南推荐应用有效的预测方法估计VTE的危险性,并以此作为进一步采用其他实验室和影像学方法的根据,或解释其他检查结果的基础。迄今为止,多个临床研究证实了Wells预测法的有效性(见表1和表2)。但应注意,没有并发疾病年龄较小者和有VTE病史的患者应用Wells预测法的预测价值较高。老年人或合并疾病较多的患者最好结合临床判断。
                  表1 WELLS深静脉血栓的临床评分
临床特征
分值
肿瘤
1
瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定
1
近期卧床>3天,或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术
1
沿深静脉走行的局部疼痛
1
全下肢的水肿
1
与无症状侧相比,小腿水肿大于3cm(胫骨粗隆下10cm处测量)
1
局限于有症状腿部的指凹性水肿
1
浅静脉的侧支循环(无静脉曲张的情况下)
1
DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大
-2
    临床可能性:低度≤0;中度,1~2分;高度,≥3。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。
                      表2  WELLS肺栓塞的临床评分
临床特征
分值
既往PE或DVT病史

心率>100次/分

近期外科手术或制动
1
DVT的临床表现
1
诊断为其他疾病的可能性小于PE
1
喀血
1
肿瘤
1
    临床可能性:低度,0~1;中度,2~6分;高度,≥7。
    -dimer和Wells评价法
    DVT风险低、D-dimer阴性的患者在3个月内 %,临床上无需再做进一步的影像学检查。DVT的可能性为中度和高度但D-%%。D-dimer对于没有合并疾病、年龄较小的患者,或无VTE病史,或症状持续时间短的患者的阴性预测值最高。但老年合并有其他疾病的患者若D-Dimer阴性不足以排除VTE。酶联免疫吸附剂测定法(ELISA)和乳胶凝集比浊法两种测定方法的敏感性和阴性预测值相似。
    二、影像学检查
    
   建议根据Wells标准判断为中度和高度可能性的DVT患者接受下肢静脉超声检查。但超声检查小腿部位血栓的敏感性低,阴性结果不能除外血栓的存在