:
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:£ 男£ 女
:
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6. 既往疾病:
£ 死亡(时间) £ 危胁生命
£ 残疾£ 出生缺陷£ 其它
: 年月日
: 年月日
: £ 医院£ 家庭
£ 门诊诊断£ 门诊治疗£ 其它
:
报告人: 医师£ 技师£ 护士£ 其他£
:
:
:
.生产企业地址:
生产企业联系电话:
15..型号:
规格:
注册证号:
产品编号:
批号:
16. 操作人:£ 专业人员£ 非专业人员£ 患者£ 其它
17. 有效期至: 年月日
18. 停用日期: 年月日
19. 植入日期(若植入): 年月日
:
21. 企业采取补救措施:
:
D. 不良事件评价
:
中心意见陈述:
医疗器械不良事件报告表(试点用)
报告来源:生产企业£ 经营企业£ 使用单位£ 单位名称:
联系地址: 联系电话: 编码:£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
报告人签名:
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