病历书写规范
浙江大学医学院附属儿童医院
病历的概念
病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的客观、系统记录。
医疗文书
健康档案
法律文书
医院管理
教学科研
疾病预防
医疗保险
医疗事故
医疗费用
病历的基本概念
病历
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。
病历书写
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病案
归档后由病案室保存的病历
病历分为门(急)诊病历(急诊观察病历)和住院病历。
病历书写基本要求
病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。若出现错字,应在错字上用双线标识,原字迹应可辨认,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写基本要求
病历书写内容要求客观真实,重点突出,记录应当规范、准确、完整、及时,以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。
病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
上级医务人员修改病历应当注明修改日期、签名,并保持原记录清楚、可辨。
因抢救急、危患者,未能及时记录病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
病历书写基本要求
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人(监护人)签署同意书。如:
特殊检查
特殊治疗
手术
实验性临床医疗等
病历书写基本要求
患者不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签字
患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字
为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字
病历书写基本要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,并签署:
知情选择书
患者授权书(规范)
主诉容易犯的错误
诊断代替症状
发现“先天性心脏病”三年
症状持续的时间与现病史不符
腹痛三天(反复腹痛6个月,加重三天)
未抓住主要症状
咳嗽1周,发热2天
(发现心脏杂音2年,咳嗽1周,发热2天)
有症状的用体征代替
肝脏肿大2个月
(脸色苍白伴腹胀2个月)
现病史中容易发生的错误
主要症状、体征的部位、时间、性质程度描述不详细或不到位,不能反应原发疾病的特点,不能反应疾病的发生发展。如:
“哮喘”未写有无气喘
“血尿”未写有无浮肿
“皮肤黄染”无程度及变化、无大便颜色
“婴儿肝炎综合征”未提及有无黄疸
“维生素A中毒”未写每日鱼肝油进量
“发热”程度、热型
“肾炎”未写尿少程度、浮肿是否凹陷性
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