广德人民医院电子病历.doc

住院病历
姓名:顾润才科别:干部病房床号:13-1 住院号:719427
入院病史
姓名:顾润才性别:男出生日期:1925年08月17日
职业:退休婚姻:已婚联系地址:观音塘小区
入院日期:2010-3-22 9:15:07 病史陈述者:患者本人
主诉:右眼视物模糊20年余。
现病史:
患者20年余前出现右眼视物模糊,无眼胀、眼痛,无视物变形,无头痛、恶心、呕吐,未予治疗,近1年来患者自觉症状加重,现感影响日常,遂今来我院就诊,完善常规检查,门诊拟“右眼老年性白内障”收住入院。脑梗塞、脑供血不足病史20年余,高血压病3年现病情稳定
    病来,患者神清,精神可,胃可,眠安,二便无殊,体重无明显减轻。
既往史:
否认“肝炎、肺结核”等传染病史,否认“心脏病、糖尿病”史,否认重大手术史、外伤史及输血史,青霉素、链霉素,SMZ药物过敏史,否认食物中毒史,预防接种史不详,20年前因左眼白内障在浙一医院行左眼白内障摘除+人工晶体植入术。
个人史:
出生并生长于原籍,高中文化,否认疫水疫源接触史,否认外地长期久居史,否认职业病史,否认冶游史,无烟酒等不良嗜好。
住院病历
姓名:黄霞科别:眼科病房床号:+25 住院号:419000
婚姻、生育及月经史:
30岁结婚,育一女二子,子女及配偶均体健。 
家族史:
父母自然死亡,2姐亡故。否认家族中两系三代内有家族性遗传病史。
辅助检查:
附后
初步诊断:
右眼老年性白内障
高血压病
医师签名:
2008-7-9
一般体格检查
姓名:李美秀科别:综合病房床号:7716-1 住院号:612440
一般情况: 脉搏:68次/分呼吸:18次/分血压:130/70mmHg 体温:℃体重:46kg 身高:156cm 意识:清晰体位:自主面容:安详合作:配合佳
皮肤和粘膜:色泽:正常水肿:未见皮疹:未见出血:无
浅表淋巴结:未触及肿大
头部及器官:外形:大小正常无畸形听力粗测:正常结膜:见专科检查巩膜:见专科检查瞳孔:见专科检查对光反射正常鼻通气:顺畅副鼻窦压痛:无乳突压痛:无口腔粘膜:正常扁桃体:无肿大
颈部:软硬度:软气管位置:正中甲状腺:正常颈静脉:正常
胸部:外形:正常肋间隙:正常乳房:正常对称
肺脏:呼吸运动:正常对称叩诊音:清音呼吸音:正常罗音:无
心脏:心率:68次/分心律:齐心音:P2<A2 杂音:未闻及
血管:周围血管征阴性
腹部:外形:正常蠕动波:无胃肠型腹壁紧张度:松软压痛:无反跳痛:无包块:未触及肝脏:肋下未及胆囊:肋下未及脾脏:肋下未及肾区叩痛:无肠鸣音:3次/ 分移动性浊音:阴性
外生殖器:未查直肠及肛门:未查
四肢及脊柱:脊柱:正常无压痛无叩痛活动度:正常四肢:正常
神经系统:肌张力:正常肌力:5级膝腱反射:左正常右正常 Babinski征:左阴性右阴性
其它:
专科体格检查
姓名:黄霞科别:眼科病房床号:+25 住院号:419000

视
力
远
右眼(裸)

(矫)未检
/(D) 未检
;
近
右眼(裸)
未检
(矫) 未检
/(D) 未检
左眼(裸)

(矫) 未检
/(D) 未检
;
左眼(裸)
未检
(矫) 未检
/(D) 未检
光定位:
右眼
+++
+++
+++
色觉:
右眼
未检
眼压:
右眼
mmHg
左眼
+++
+++
+++
左眼
未检
左眼
mmHg
右眼
左眼
外眼检查
眼睑
无肿胀下垂
无肿胀下垂
泪器
挤压无脓
挤压无脓
结膜
无充血水肿
无充血水肿
眼肌
活动自如
活动自如
眼位
正
正
突眼
无
无
眼眶
未及肿物
未及肿物
眼前段检查
角膜
透明
透明
巩膜
无黄染
无黄染
前房
清/深浅可
清/深浅可
房角
开
开
专科体格检查
姓名:黄霞科别:眼科病房床号:+25 住院号:419000
虹膜
纹理清
纹理清
瞳孔
圆直径3mm 光反射灵敏
圆直径3mm 光反射灵敏
晶体
黄白色混浊,核3级
人工晶体位置正
眼后段检查
玻璃体
不入
混浊
眼底
不入
基本正常
眼底图需标明:视网膜脱离范围、裂孔位置、视网膜增殖、变性灶范围、血管变化、出血及渗出等。
初步诊断:1、右眼老年性白内障
2、高血压病
3、
4、
检查医师:
病程记录
姓名:李美秀科别:综合病房床号:7716-1 住院号:612440
首次病程记录
2008年11月9日15时00分
病史小结(包括重