病历书写基本规范幻灯片.ppt

质控科包雅琴
解读
《病历书写基本规范—正式版》
病历书写基本要求
1
门(急)诊病历书写内容及要求
2
住院病历书写内容及要求
3
第一部分
病历书写基本要求
用笔
蓝黑墨水、碳素墨水书写
要复写的病历资料可用蓝色或黑色
油水圆珠笔
书写
中文书写
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体
征、疾病名称等可使用外文使用医学术语
字迹清晰、工整
改错
双划线划在错字上,保留原记录
注明修改时间,修改人签名
实习及试用期医务人员书写的病历,需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、签名。
书写者要求
进修医务人员由医疗机构(医务处)根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
日期和时间
使用阿拉伯数字
24小时制
举
例
下午3点30分
以前写法:3
现在写法:15时30分
关于患者签署知情同意书
1
不具备完全民事行为能力(未满18岁、意识不清等)时:法定代理人签字
2
因病无法签字时:授权人员签字。
3
抢救患者:如法定代理人或被授权人无法及时签字,由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
4
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的:签署授权委托书。
5
签署授权委托书者,住院期间各类知情同意书可由授权人签署。委托书必须有委托人和受托人双方签字,不得冒充签名和代签名。
第二部分
门(急)诊病历
书写内容及要求
新增内容
1
观察期间病情
变化和诊疗措
施
注明患者去向
1
书写内容及要求按照住院病历执行
抢救记录
急诊留观记录
我院门诊病历书写相关规定
通用门诊病历患者信息由本人提供,首诊医疗机构人员填写
须书写医院全称或规范简称、科别、就诊日期,签署本人全名和/或盖本人医用印章。
手工书写
电脑书写
者打印并
粘贴在相
应位置
须医生手
工签名
检验检查报
告由患者依
时间顺序粘
贴
同级医院检
查结果互认
重复检查项
目和患者沟
通、告知