低血容量性休克患者护理个案报告.doc

低血容量性休克患者护理个案报告.doc一例消化道大出血、低血容量性休克患者护理个案报告
EICU 柳丹
该病例为一例消化道大出血、低血容量性休克、心肺复苏术后患者,本人只对患者住院前3天按日期进行详细报告,旨在体现低血容量性休克及心肺复苏患者的抢救、观察及护理过程,但由于本人知识水平有限,所述难免有不妥之处,恳请老师批评指正。
病例资料:
患者,龙湘洪,病例号:335869,男性,83岁,因呕吐咖啡色液体数次,非喷射性,量不多,解黑便,伴有全身乏力,胸闷,稍有气促3天于2010年1月13日11:00入住急诊ICU。入院体查:T:℃ HR:93次/分 R:20次/分 BP:113/60mmHg,神志清楚,精神差,重度贫血貌,全身乏力,未见明显气促,无头昏、腹痛、腹泻,肠鸣音活跃,间断咳吐黄白色粘痰,双肺未闻及干湿罗音,全身皮肤、巩膜无黄染,皮肤未见出血点。自此起病来,食欲差,近几日都有进食,每日尿量如往常。
入院诊断:1、上消化道出血;2、失血性贫血。
入院护理评估
基本资料:
患者为退休教师,大专学历,育有2儿1女,家庭关系和睦,经济状况一般,有医疗保险,平日生活规律,每日晨练,饮食规律,无特殊饮食喜好,无烟酒嗜好。
2、病史评估:
患者既往有“坐骨神经痛”病史,近20天服用中药治疗(具体成分不详)。无药物过敏史及输血史。患者于3天前开始无明显诱因出现呕吐咖啡色液体数次,非喷射性,量不多(具体不详),解柏油样便共4次,每次约50g,伴有全身乏力,胸闷,稍有气促,无头昏、晕厥史,无腹痛、腹泻,自此起病来,患者精神差、食欲差,近几日都有进食,大便如上述,小便量如往常。
3、护理体查:
患者神志清楚,精神差,感全身乏力,面色、甲床苍白,全身皮肤、巩膜无黄染,皮肤稍凉,弹性正常,未见出血点、蜘蛛痣,口腔检查无假牙、未见牙齿松动(因重症患者常需气管插管,故入院时应对口腔进行常规的检查)首测:T:℃,R:20次/分,HR:93次/分 BP:BP:113/60mmHg,肠鸣音活跃。患者性格开朗,但既往无住院经历,此次发生消化道出血,精神较紧张,担心发生大出血。
4、实验室检查:
血常规:红细胞计数 *1012/L,血红蛋白 38g/L,%,*109/L
肝肾功能: g/L, g/L,
血乳酸:%
凝血功能:正常。
2010-1-13(第一日):
一、治疗经过与病情发展:
11:00 入院后予告病危、重症监护、吸氧、心电、BP、SPO2监护、禁食、记24h尿量、绝对卧床休息,完善抽血等相关检查,予以泮托拉唑、止血敏、维生素K1静滴,血凝酶静推,口服云南白药、去甲肾上腺素、硫糖铝止血护胃,哌拉西林他唑巴坦钠抗炎,输注同型红细胞、血浆、706代血浆、聚明胶肽、5%GNS等补液扩容。
15:30 患者神志淡漠,精神差,面色、睑结膜苍白,未呕吐,未解黑便,查体:BP 84/39mmHg,心率98次/分,双足皮温凉,予加强补液。
19:15 患者精神差,面色苍白,呕血一次,量约450ML,查体:BP 95/65mmHg,心率88次/分。
19:30--23:00 共呕血3次,量约2500ML,解黑便2次,查体:BP 90/45mmHg,心率10