农民专业合作社登记备案申请书.doc

农民专业合作社登记(备案)申请书
□基本信息
名称
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码
住所
省(市/自治区) 市(地区/盟/自治州) 县(自治县/旗/自治旗/市/区) 乡(民族乡/镇/街道) 村(路/社区) 号
生产经营地
省(市/自治区) 市(地区/盟/自治州) 县(自治县/旗/自治旗/市/区) 乡(民族乡/镇/街道) 村(路/社区) 号
联系电话
邮政编码
□设立
法定代表人姓名
成员出资总额(万元)
成员总数: (名)
其中:农民成员(名)所占比例%
企业、事业单位或社会团体成员: (名)所占比例%
业务范围
□变更
变更项目
原登记事项
申请变更登记事项
□备案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他
□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散
□因合资或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理注销登记情况
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
清税情况
□已清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依照依法申请登记、备案,提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息,信息真实、有效。

法定代表人签字: 盖章
清算组负责人签名: 年月日
注:请仔细阅读本申请书《填写说明》,按要求填写。
附表1
法定代表人信息
姓名
固定电话
移动电话
电子邮箱
身份证件类型
身份证件号码
(身份证件复印件粘贴处)
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定:“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定:“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员,不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。

法定代表人签名:
年月日
附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员
姓名或名称
出资方式
出资额
(元)
出资成员
签名或盖章
成员出资总额: (元)
法定代表人签名:
年月日
附表3
农民专业合作社成员名册
项目
序号
成员姓名
或名称
证件名称及号码
住所
成员类型
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
成员总数: (名)
其中:农民成员: (名)所占比例: %
企业、事业单位或社会团体成员: (名)所占比例: %
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名: 年月日
附表4
农民专业合作社成员身份证明复印件


成员身份证明复印件粘贴处
附表5
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名:
指定代表或委托代理人的权限:
同意□不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限:自年月日至年月日
指定代表或委托代理人联系电话
固定电话:
移动电话:
(指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处)
委托人(全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□)签名或盖章:
年月日
附表6
联络员信息
姓名
固定电话
移动电话
电子邮箱
身份证件类型
身份证件号码
(身份证件复印件粘贴处)
注:联络员主要负责本社与工商登记机关的联系沟通,以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解工商登记相关法规和企业信息公示有关规定,熟悉操作企业信用信息公示系统。
附表7
财务负责人信息
姓名
固定电话
移动电话
电子邮箱
身份证件类型
身份证件号码
(身份证件复印件粘贴处)
农民专业合作社登记(备案)申请书
填写说明及规范
注:以下“说明”供填写申请书参照使用,不需向登记机关提供。
一、填写说明
、变更、备案及注销登记。
。
,填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资