农民专业合作社登记备案申请书.doc

农民专业合作社登记(备案)申请书
注:请仔细阅读本申请书《填写说明》,按要求填写。
□基本信息
名称
XXXXXX专业合作社
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文号/
注册号/
统一社会信用代码
住所
山西省忻州市 XX 县(市/区) XXX 镇(乡/街道)
XXXX 路(村/社区)
生产经营地
山西省忻州市 XX 县(市/区) XXX 镇(乡/街道)
XXXX 路(村/社区)
联系电话
1XXXXXX
邮政编码
035100
□设立
法定代表人姓名
高乃则
成员情况
成员出资总额
50 万元
成员总数
5 (名)
成员中的农民成员
5 (名),所占比例 100 %。
成员中的企业、事业单位或社会团体成员
0 (名),所占比例 0 %。
业务范围
小杂粮种植及销售
□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容
□备案
分支机构
备案事项
□增设分支机构□注销分支机构□分支机构变更名称
名称
注册号/统一
社会信用代码
登记机关
登记日期
其他
□章程初次备案□章程修正案□修改后的章程
□成员名册□财务负责人□联络员
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现。
□成员大会决定解散。
□因合并或分立需要解散。
□依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。
□法律、行政法规规定的其它解散情形: 。
分支机构注销情况
□已办理完毕□无分支机构
清税情况(国税)
□已清理完毕□未涉及纳税义务
清税情况(地税)
□已清理完毕□未涉及纳税义务
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
□申请人声明
本社依照相关法律法规规定申请登记、备案,提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息,信息真实、有效。
法定代表人签字:
或清算组负责人(仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记)签字:
盖章
年月日
附表1
法定代表人信息
姓名
XXX
固定电话
移动电话
XXXXXXXXXXXX
电子邮箱
身份证件类型
身份证
身份证件号码
XXXXXXXXXX
(身份证件复印件粘贴处)
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定:“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定:“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员,不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。
拟任法定代表人签字:
年月日
附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员姓名或名称
出资方式
出资额
(万元)
出资成员
签名或盖章
1
XXX
货币
46
2
XXX
货币
1
3
XXX
货币
1
4
XXX
货币
1
5
XXX
货币
1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
成员出资总额: 50 (万元)
法定代表人签名: