农民专业合作社登记备案申请书.doc

农民专业合作社登记(备案)申请书□基本信息(必填项)名称名称自主申报流水号/统一社会信用代码住所省(市/自治区)市(地区/盟/自治州)县(自治县/旗/自治旗/市/区)乡(民族乡/镇/街道)村(路/社区)号_______________________________________________________________________联系电话邮政编码□设立(仅限设立登记填写)法定代表人姓名申领执照□申领纸质执照其中:副本个(电子执照系统自动生成,纸质执照自行勾选)成员情况成员出资总额万元成员总数(名)成员中的农民成员(名),所占比%。成员中的企业、事业单位或社会团体成员(名),所占比例%。业务范围(根据农民专业合作社章程、有关规定明确从事相关业务的参照《国民经济行业分类》填写):注:1、本申请书适用于农民专业合作社申请设立、变更、备案、注销。2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的,使用黑色墨水钢笔或签字笔签署;手工填写的,使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。□变更(仅限变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项)变更事项原登记内容变更后登记内容□备案(仅限设立登记或备案事项变动填写)□章程初次备案□章程修正案□修改后的章程□成员名册□联络员□注销(仅限注销登记填写)注销原因□章程规定的解散事由出现。□成员大会决定解散。□因合并或分立需要解散。□依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。□法律、行政法规规定的其它解散情形:。分支机构注销情况□已办理完毕□无分支机构清算公告情况公告报纸名称:公告日期:(已在公示系统公告的农民专业合作社无须填写)国家企业信用信息公示系统公告日期:(已在公示系统公告的农民专业合作社填写)□指定代表/委托代理人(必填项)委托权限1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见;2、同意□不同意□修改农民专业合作社自备文件的错误;3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误;4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代理人签字:(指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处)全体成员签署(仅限设立登记):年月日□申请人承诺(必填项)本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效,并承担相应的法律责任。法定代表人签字:或清算组负责人(仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记)签字:盖章年月日附表1法定代表人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码(身份证件复、影印件粘贴处)《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定:“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定:“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员,不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。拟任法定代表人签字:年月日附表2农民专业合作社成员出资清单项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额(万元)出资成员签名或盖章成员出资总额:(万元)法定代表人签名:年月日附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型123456789101112成员情况成员总数(名)成员中的农民成员(名),所占比例%。成员中的企业、事业单位或社会团体成员(名),所占比例%。本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名:年月日附表4联络员信息□联络员为指定人员姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码(身份证件复、影印件粘贴处)□联络员为指定机构(限于公司、合伙企业、个人独资企业填写)指定机构名称指定机构地址邮政编码联系电话证照类型证件号码注:指定机构的证照复、影印件另附页提交。注:1、联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通,以及法律文件接收、内部文件保管、商事登记、年度报告及其他信息公示等工作。联络员可以为指定的人员或机构,根据实际情况选择勾选并填写对应栏目。联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定,熟悉操作企业信用信息公示系统。联络员以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等;联络员为指定机构的,该机构应委派专门人员以其个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。2、公司、合伙企业、个人独资企业可以指定机构作为联络员。3、《联络员信息》未变更的不需重填。附表5承诺书(登记机关名称):(商事主体名称)郑重承诺:登记机关已告知相关审批事项和审批部门。在领取营业执照后,本商事主体将及时到审批部门办理审批手续,在取得行政审批前不从事相关经营活动。如