医师定期考核机构信息登记表.doc

附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
安顺堂中西医诊所
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码PDY11062237021217D2132
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码L1395404-1
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
崂山区中韩街道王家村社区
法人代表
赵学鹏
联系电话
**********
邮政编码
266101
机
构
一
般
情
况
提交
材料
目录
(附后)
;
,中华人民共和证书副本复印件;
、成员名单及个人简历;
;
。
单位
意见
法人代表(签字): 单位(盖章)
年月日
机构
主管
部门
意见
年月日(盖章)
卫生
行政
部门
意见
年月日(盖章)
注:,一份审批后由本单位存档,一份由卫生行政部门存档。
、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。

附件2
医师定期考核管理工作组织机构组建情况表
表(一)
市级卫生行政部门名称
市级考核机构名称
考核类别
所负责考核的医师所在机构名单
表(二)
设区市名称
县(市、区)
县级考核机构名称
考核类别
所负责考核的医师所在机构名单
附件3
医师定期考核表(一般程序)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见:

合格□不合格□

执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:

同意□不同意□
业
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
务
水
平
测
评
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论合格□不合格□
考核机构盖章年月日
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注:□内打“∨”。
考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件4
医师定期考核表(简易程序)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由

本人签名: 年月日
执业机构评定意见:
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:

同意□不同意□
考
核
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量

合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见:

合格□不合格□

意
见
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:

同意□不同意□
个
人
述
职