医师定期考核机构信息登记表.doc

医师定期考核机构信息登记表.doc:..医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人代表联系电话邮政编码机构般情况提交材料目录(附后)1•医师定期考核机构信息登记表;2•医疗机构执业许可证,中华人民共和证书副本复印件;3•拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历;;。单位意见法人代表(签字): 单位(盖章)年月日机构主管部门意见年月日(盖章)卫生行政部门意见年月日(盖章)注:,一份审批后由本单位存档,一份由卫生行政部门存档。、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。附件2:医师定期考核表(一般程序)考核年度:姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录好为录良行记受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口完成政府指令性工作情况合格口不合格口执业机构评定意见:合格口不合格口执业机构盖章 年月曰考核机构复核意见:同意口不同意口业德定职逾评9日咯合月不8年格合••见口意意核同复不构口札意核同考业务水平测评毎日廉□核格考飽月时不年J□操格术合■二/B-二二一存人仔生法本评卫胖砂詐諏论丛旷并0i结果结核考□格日合不月□-构年合注备注:□内打“V”。、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。。《医师执业证书》的时间附件3:医师定期考核表(简易程序)