手术志愿申请书.doc

XXX省XXX医院心内科
冠状动脉介入手术志愿申请书
姓名性别年龄住院号
因患者病情需要,建议行以下介入检查和/或治疗:
1,冠状动脉血管造影;2,PTCA、支架植入;
3,左心室造影;4,临时起搏术;5,其它:
一、风险告知部分:
鉴于患者所患疾病,需要实施本项手术,但本项手术是一种有创性检查、治疗手段,存在一定的医疗风险,虽然我们会按照相关操作规程精心操作,尽量减少并发症的发生,但术中、术后仍有可能发生以下意外情况和并发症,包括(但不限于): 发生大出血、失血性休克;导管等器材断裂滞留血管腔,损伤血管;出现严重心律失常,甚至死亡;损伤心脏致心包填塞;冠状动脉损伤致冠状血管破裂;突发急性冠状动脉痉挛或/和闭塞致急性心肌梗塞;穿刺部位出现血肿、动脉夹层、动脉瘤、动静脉瘘;造影剂过敏所致休克死亡;麻醉意外致呼吸、心跳骤停;支架术后再狭窄、甚至完全闭塞而导致心绞痛、急性心肌梗塞、术后仍需要药物治疗;脑栓塞;术后感染;穿刺血管闭塞导致肢体缺血、坏死和临近神经组织损伤;造影剂肾病、肾功能衰竭及机械故障等其他不可预测和未尽告知的并发症。上诉情况发生率低,但可影响患者重要脏器功能甚至发生死亡。一旦发生,我院医护人员将尽力抢救。
如果不进行手术,患者可能面临的风险:可能出现急性心肌梗死或再梗死;可能出现严重心律失常(如:室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、心脏停搏等),甚至导致猝死;可能出现心衰加重及急性左心衰;合并基础疾病较多,容易出现多器官功能衰竭,最终导致死亡;呼吸心跳骤停。
二、手术操作志愿申请及授权委托部分:
经过医生详细告知,我已经充分了解病情及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我志愿选择第_____手术(治疗),并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险,并承担相关抢救治疗费用。在此特申请并授权云南省第二人民医院心内科为我施行此项手术(操作)。
患者签字: 签字日期:
委托人签字: 与患者关系:
电话: 签字日期: 年月日
负责谈话医师: 签字日期: 年月日

云南省第二人民医院心内科
冠状动脉介入手术拒绝书
姓名性别年龄住院号
因患者病情需要,建议行以下介入检查和/或治疗:
1,冠状动脉血管造影;2,PTCA、支架植入;
3,左心室造影;4,临时起搏术;5,其它:
一、风险告知部分:
如果不进行手术,患者可能面临的风险:可能出现急性心肌梗死或再梗死;可能出现严重心律失常(如:室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、心脏停搏等),甚至导致猝死;可能出现心衰加重及急性左心衰;合并基础疾病较多,容易出现多器官功能衰竭,最终导致死亡;呼吸心跳骤停。
二、手术操作拒绝申明部分:
经过医生详细告知,我已充分了解病情及不进行手术(操作)可能发生的后果。经过认真考虑,我自主决定拒绝治疗,并且愿意承担因不施行手术(操作)而发生的一切后果。特此签字申明。
患者签字: 签字日期:
委托人签字: 与患者关系:
电话: 签字日期: 年月日
负责谈话医师: 签字日期: 年月日
云南省第二人民医院心内科
心脏起搏介入手术志愿申请书
姓名性别年龄住院号
因患者病情需要建议行以下介入检查和/或治疗:
临时心脏起搏器植入术
永久心脏单腔起搏器植入术
永久心脏双腔起搏