2012年护理文书质控总结.doc

2012年护理文书书写质量考核标准
项目
基本要求
缺陷内容及扣分标准















体
温
单
40
分



















体温单的各楣栏项目应填写齐全,数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。











一项不符合要求扣1分

在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
体温单的每页第一日应填写年、月、日,其余六天不填写年、月,只填日。如在本页中跨月或者年度,则应填写月、日或年、月、日。
体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。
住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第14天。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下写上“不升”两字,不与下次测试的体温相连。
体温的记录
⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。
物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分.
⑷体温骤然上升(℃以上)或突然下降(℃以上)者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
患者体温与上次差异较大或与病情不符时,无复制标记扣2分。
⑸常规体温每日15:00测试1次,。当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人,即时测量体温1次,记录在相应的时间栏内。









一项不符合要求扣1分

⑹发热患者(体温≥℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者,23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3天,再改常规测试。
脉搏的记录
⑴脉搏以红点“●”表示,连接曲线用红色笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。如“”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈“○”表示,脉搏以红点“●”表示,并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
呼吸的记录
⑴呼吸的绘