护理文书质控总结.doc

护理文书质控总结.doc护理文书质控总结总结 2012 年护理文书质控总结及分析报告 2012 年,在附院护理部总的护理管理体系中,护理文书质控组按照“江西省护理文书书写规范”要求,结合医院具体实际,对医院运行及终末病历进行了质控,现将各科全年得分情况及存在的问题进行总结及分析如下: 一、各科得分: 三、存在问题: 1 、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象; 2 、皮试结果有漏签字现象; 3 、评估单有漏评估现象; 4 、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至; 5 、评估单上的护理措施不恰当; 6 、护理记录单记录内容专业性欠缺,存在文字漏洞; 7 、护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况; 四、各护理单元得分分析: 见幻灯片五、原因分析: 1 、从图表分析中可以看出,对护理文书书写要求比较清楚且日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区,护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内; 2 、出现这种现象的原因有: ⑴科室护理人员对“江西省护理文书书写规范”不不够重视; ⑵、病人多。新入人员多,培训未及时跟进; ⑶、病区质控护士把关不严,对科室文书质控中出现的问题未及时在科室层面及时进行改进;六、改进措施: 1 、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业素质培训及文字书写能力培训的建议; 2 、继续在全院范围内组织学习“规范”,用以指导日常工作及新人培训; 3 、根据“等级医院”评审要求,希望在文书记录中能更多地体现护理工作的整体性和预见性。七、 2012 年护理文书质量控制明星病区: 泌尿外科病区肾内科病区附属医院护理文书质控组黄文红 2012 年 12月 31日篇二: 2014 年 1-9 月护理文件书写质量管理总结 2014 年 1-9 月护理文件书写质量管理总结今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下,在全院护理人员的共同努力下,认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则( 2011 版)》,围绕医院总体工作目标,全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作,继续加强对护理文件书写质量的管理,较好地完成护理文件书写质量管理工作,现将 1-9 月护理文件书写管理情况总结如下: 一、完成工作(一)护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次,每次检查病历 3 份(含标准要求检查的评估单)。(二)护理部每季度在每个科室抽查 3 位患者病历,第一季度检查科室 26 科次,共检 78 份病历,第二季度检查科室 30 科次,共检 90 份病历,第三季度检查科室 30 科次,共检 90 份病历。(三)大科每月在每个科室抽查 3 位患者病历,第一季度检查科室 26 科次,共检 234 份病历,第二季度检查科室 30 科次,共检 270 份病历,第三季度检查科室 30 科次,共检 270 份病历。(五)成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者,护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾,护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在病情观察栏内。 6. 危重患者每班至少记录一次,记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者,每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于 1 次,病情变化时随时记录。 7. 手术清点记录能及时完成。 8. 用电子系统书写护理文书,大大缩短护士书写护理文书的时间。 9. 做好护理人员护理文件书写规范培训,护理人员熟悉规范。 10. 科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况,大科及护理部定期督查,均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。(六)由于护理文件书写缺陷问题较多,反复出现,护理部、各科室在 2014 年2月1 日至 2014 年6月 30 日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进( PDCA 循环)。二、专项 PDCA 改进措施在 2 月份将护理文件书写确定为专项 PDCA 改进项目,成立了护理文件书写 PDCA 项目小组, PDCA 小组布置各病区护士长召开护士会议,从护理人员、患者及家属、管理、方法等 4 个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施,收集各病区资料进行汇总分析如下: (一)根本原因分析(二)找出主要原因 1. 培训不到位:护理人员对质量检查标准不熟悉,未很好进行培训。 2. 护理人员: ①个别护士对电脑书写护理文件方法掌握不全。②个别护士工作不够严谨,法律意识淡薄,记录后未细致检查。③个别护士自我质控意识不够,工作责任心不够强,机械记录,未能结合班内病人病情做好评估和记录。④年轻护士学习欠主动,基础知识、专科理论知识欠扎实。 3. 方法: ①电子记录系