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北海市医疗保险转诊申请审批表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

北海市医疗保险转诊申请审批表
姓名
性别
年龄
单位
医疗证号
临床诊断
转出医院
转入医院
转诊地点
病情摘要:
医师签名: 年月日
转诊原因:
医师签名: 年月日
科主任意见
(签名)
医院医保科意见
(签字)
市医保服务中心审批意见:
盖章: 年月日
注:此表由转出医院填写后,交病人或家属到市医保服务中心审批。

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