肺栓塞诊疗(2)-临床表现及检查方法.doc

第五节分类
一、急性PE、慢性PE
急性PE是指血栓在一定范围内肺血管床的急剧堵塞,按其血栓大小及既往有无心脏病,其临床表现有多种形式,基本包括以下几种类型:①急性肺心病;②肺梗死;③“不能解释的呼吸困难”;④急性心源性休克;⑤猝死型。
慢性PE是指肺血管反复堵塞逐渐导致肺血管床减少,肺动脉高压,右心负荷过重、右心扩大、右心衰竭等慢性肺心病表现,部分重症患者可合并心包积液。
●区分急性与慢性对于治疗决策的制定有重要意义,但急性与慢性的尸检界定比较困难。一般临床上是指以发病时间短的为急性,发病时间长的为慢性;而从病理上是以新鲜的血栓为急性,陈旧机化的血栓为慢性。两种区分方法大多数情况下是一致的,但从前述的肺栓塞的病理机制可以看到,有可能一个没有任何临床表现的慢性非栓塞患者,可以因为一个较小的栓子再次阻塞而出现明显的症状,临床上表现为急性发病,溶栓治疗一般仅能将新发的栓子溶解,因此可能疗效不佳。也就是说,临床表现为急性发病的患者应细致区分是首次发病,还是慢性基础上的急性加重,这一点对于疗效判断和预后有重要意义。
二、大块PE、非大块PE、次大块PE
栓塞2个肺叶或以上者,或小于2个肺叶伴血压下降者(收缩压<90mmHg或血压下降≥40mmHg且持续15分钟以上成为大块PE。
若不属于上述情况则诊断非大块PE,其中伴有右室运动机能减退者称为次大块PE。
PE发生肺出血或坏死者称为肺梗死。
第六节自然病程与预后
一、急性期与长期预后
PE的急性期预后主要决定因素是充分的血栓溶解和肺动脉以及肾静脉系统的血运重建情况,包括溶栓和抗凝治疗是否充分、继发性危险因素是否去除、是否存在原发性危险因素等。急性PE患者多存在不同程度的血栓自行溶解,影响血栓溶解的因素包括血栓复发、栓子大小、血栓发生的时间、原油心肺疾病以及抗凝溶栓治疗等。血流动力学稳定的患者预后大多良好,而大块PE、原油心肺疾病严重以及血栓复发的患者往往死亡率较高。
在美国PE的死亡率次于冠心病及肿瘤,居人口死因构成第三位,11%的患者死于发病1小时以内,未经治疗的肺栓塞死亡率大约30%,但经过充分治疗后,病死率可降至2%~8%。当临床怀疑PE时,超声心动图显示的右心室负荷过重是决定近期预后的主要因素;卵圆孔未闭是较大PE患者发生缺血性脑卒中和死亡的主要预测因素;目前尚未确定右心存在活动性栓子对预后的影响情况。
大块PE发生前一周,常有许多小的PE形成,但这些小的PE往往被临床医师忽视。尸体解剖发现,多发性PE和不同发展阶段的肺梗死发生率为15%~60%,提示我们如果尽可能地早期明确诊断,一部分患者的死亡危险是应该可以避免的。
PE的长期与后主要取决于患者基础状态,包括原有心肺疾病、肿瘤、卒中和高龄等。
二、首次发作与复发
PE可以表现为一次独立事件,首次发作可以从无症状、轻微的临床情况到严重的临床情况甚至是死亡多种形式。
PE还可以表现为连续发作的事件,所以对于任何一例PE患者,无论首次发作的严重程度如何,都应该考虑到由于存在复发的可能性带来的潜在的致命性。尤其是在发病后4~6周内PE的复发危险性很大,在缺乏抗凝的情况下危险性更大。充分的抗凝治疗可以使得致命性和非致命性复发性PE的发生率下降8%以下。
三、急性PE与慢性血栓栓塞性肺动脉高压
目前对急性大块PE导致持续性肺动脉高压尚无确切定论。研究发现一部分重度肺动脉高压患者是由反复发作的无症状性PE引起的,我国慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率较国外高,约5%。慢性血栓栓塞性肺动脉高压的预后与肺动脉压升高的程度密切相关,肺动脉平均压>30mmHg的预后相对不良。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压的本质与急性PE不同,如不治疗,通常在发现后2~3年内死亡。
第七节症状与体征
一、PE的症状与体征
PE的大多数症状、体征是非特异性的,具临床典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者仅有1/3,故单凭临床症状较难确诊PE。患者因不同的症状可能到内、外、妇等各个临床科室就诊,因此加强对PE症状的认识,有助于临床各科医师在鉴别诊断中考虑或排除PE。
(一)PE的常见症状为呼吸困难、气促、胸痛、心悸、咳嗽、咯血、焦虑、晕厥等,上述临床表现时常误诊为其他心、肺、脑血管疾病,造成PE极高的误诊率。
%~90%,是PE最常见的症状,活动后明显,呈突然发生或突然加重。
这类患者多首先到呼吸科和心内科就诊。在此特别强调对于原有心肺疾病和/或呼吸困难症状的患者,应该仔细询问病史,明确呼吸困难的诱因,加重、缓解方式以及对治疗的反应。对于常见疾病“不能解释”的呼吸困难要警惕,此类症状常被认为是心功能不全的主要表现,从而认为患者存在心脏疾病,在鉴别诊断中未考虑PE而放弃了进一步检查。在一些初