病历书写及相关医疗制度讲座.ppt

病历书写及相关 医疗制度讲座
病历书写基本要求
1
门(急)诊病历书写内容及要求
2
住院病历书写内容及要求
3
疾病诊断名称书写中常见的问题
4
第一部分
病历书写基本要求
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,并由相应医务人员手写签名。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第一章基本要求
第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过两处(上级医师审阅修改除外)。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实录可以在经治医师指导下书写,但应有经治医师签名。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第一章基本要求
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
根据我院国情民俗,所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情,在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动,故所有住院病人原则上都应该签署授权委托书;并且住院72小时内至少有一次医患沟通记录。
授权委托书书写要求
1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。
2、医师填写第一行眉栏患者信息。
3、患者填写眉栏以下内容,每项必须填写完整,资料尽量真实客观。
4、患者没有书写能力,可由受托人代填写,若受托人亦无书写能力,由医师代填写。
5、代填写人在“患者签名”、“受委托人签名”栏写“(××代签)”。
6、如受委托人不在场,至少有患者印手印。
7、受托人可以一个或多个,不同受委托人应另签授权委托书。
病案室复印病历须有患者授权委托书,如患者委托办理复印病历人与住院期间签署的授权委托书为同一人,可以不用再给患者签署复印病历授权委托书。
医患沟通记录表书写要求
1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度》、《知情同意告知制度》:病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果,某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通,并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记录上,必要时进行书面沟通。
2、一般住院病人住院72小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、主要诊疗方案、医疗风险及治疗须配合事宜等。
3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。
4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。
5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。
6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。
7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。
8、各种特殊(检查)治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关的知情同意书等同于医患沟通记录。
9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印,但须有患方亲笔签署意见及医患双方手写签名。
第二部分
门(急)诊病历
书写内容及要求
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告