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心力衰竭最新进展
北京世纪坛医院杨水祥教授
过去的一年,是心衰研究方面具有里程碑意义的一年。出现许多成果,包括各种临床指南的更新,心衰研究新进展的共识,美国医学会提出的将心脏移植作为心脏病的次选治疗,以及一些临床试验的最新发现。本文将综述这方面的研究成果。
流行病学
近来的流行病学数据表明,通过改善生活方式来预防心力衰竭是非常重要的。,男人及黑色人种更易发生心衰。有趣的是,在同一时期的人群中,大量的心衰致死数及再入院数同很多可以改变的危险因素密切相关。医师健康研究也进行了此类观察,20900名中年健康男性参与,他们体重正常,从不吸烟,适度饮酒,规律锻炼,早餐以谷类、水果、蔬菜为主。该人群发展为心衰的危险性相对较低。
已有报道,种族以及性别的的差异会影响心衰的进程。健康ABC的危险因素研究,黑人比白人(尤其是年轻患者)在6个方面更多见:吸烟、心率增加、冠心病、左心室肥大、血压控制不佳、低肾小球滤过率。让我们警惕的是,约1/100以上的黑人在年龄小于50岁时已经开始心力衰竭。然而心衰住院的患者人群中,这些危险与性别和种族无关,而与年龄相关。
病理生理学
越来越多的文献资料证明,miRNA在心脏肥大以及心力衰竭的病理生理中起至关重要的作用。这种miRNA为单链非编码核糖核酸分子,长度21-23个核苷酸分子,它调控基因信号的表达及基因间的相互调节,但并不起翻译蛋白质的作用。人们已观察到几种miRNA在正常组织及心肌组织中的表达不同。并且应用机械装置观察到在心肌负荷状态下,miRNA的表达有所改变。因为每一个miRNA均与一系列的下游序列相联系,事实上,这有可能提供一种延缓或者逆转心肌重构、纤维化的治疗方法。
钠尿肽的改变
几组重要的实验数据显示心衰患者存在某些机能的适应性改变,尤其是钠尿肽系统的改变。已经证实,在重症心衰患者中B型钠尿肽的粘接段发生改变。这种肽类有一定的舒张功能,可以增强肾脏利尿效果。在人体内发现了另外一种心房钠尿肽,它以能够利尿,排钠,舒张血管等作用而著名。随着疾病进展,内源性的钠尿肽可能会减少,部分原因是其中的活性成分减少。这就表现出钠尿肽相对缺乏的症状,而不是过剩。这一观察值使我们对钠尿肽的重要性及多样性有了更好的理解,我们期待新的研究成果出现。
心衰的干细胞治疗
目前人们在干细胞领域的兴趣包括能够分化为多种类型的心脏干细胞,其中包括心肌细胞。一小部分干细胞表达以Kit和Sca1为表面标记的细胞,这些细胞无论是在试管内还是在体内均可分化为心肌细胞。另一部分干细胞表达转录因子Isl1,其在胚胎心脏形成时,使细胞分化为血管内皮细胞,心脏内皮细胞,平滑肌、心脏传导系统,以及右心室、心房等。现在,心肌干细胞可以由人体的心肌或组织中提取分离出来。这种所谓的多能干细胞可以被用作组建胚胎干细胞,以及用作自提再生疗法。这种细胞需要3~4种转录调控因子,理论上,它能够生成所有哺乳动物的细胞类型。干细胞的分离、转移、增殖以及它的稳定性、安全性是一个挑战,但近来美国国家卫生研究实验网络正在起草几项新的研究项目。尽管我们对生物学的理解在进步,临床实验研究依旧只能提供有限的结果。
心肾综合征机制的新视点
几个不同的研究证实静脉阻塞可以导致心肾综合征,无论是慢性心衰病人的稳定期,还是必须入院治疗的重症心力衰竭失代偿的患者。静脉充血的概念是相对于传统的肾动脉低灌注的概念提出的。右心房的压力增加促使我们在某些问题上跨学科理解如何最好的减少静脉充血,尤其是在利尿剂排尿作用已经降低时。此外,肾小管功能和肾灌注密切相关,经观察,尿中NT-proBNP和血浆中NT-proBNP相反,并且尿中NT-proBNP与肾血浆流量呈直接相关。
同时要注意肾动脉的低灌注状态。已证明经过特定的管道来运输钠尿肽能够加强肾小球的滤过及尿钠排泄。因为动脉低灌注的原因很多,近期另一个重要循证的人体实验近期已经公布。这一新的设计应用选择性的肾脏消融技术,使伴有重度难治高血压的患者的血压明显而持续的下降。对于那些因为肾动脉狭窄而利尿效果差的心衰患者,探索这项新技术将很有意义。
心力衰竭的评估
钠尿肽测试:
今年最重要的进展之一就是关于钠尿肽使用范围扩展的测试,来帮助指导心衰患者的药物治疗。首先,TIME-CHF研究将499名大于60岁的受试对象随机进行N端前脑钠素(NT-proBNP)治疗或对症治疗。研究者发现两组对象在生存或全因入院率方面无显著性差异,但是在60~75年龄组看到了一些益处。同样,PRIMA研究将345名受试对象随机分成两组,一组只要NT-proBNP水平超过目标剂量,即立刻给予强化心衰治疗;另一组则应用标准治疗方案。在出院后生存期方面N端前脑钠素治疗和对症治疗并无显