农垦总医院 《病历书写规范》
病历概念
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、
℃
图表
符号、
包括门急诊病历和住院病历。
、影像
、切片
等资料的总和。
病历书写
医务人员通过问诊、
病史
查体
体格检查
、辅助检查
CT
、诊断
急性阑尾炎
、治疗
手术
、护理
等活动获得有关资料,并进行归纳、分析、
整理形成记录的行为。
病历书写是一种医疗行为!
什么样的病案是好病案?
谁?
什么?
为什么?
什么地方?
怎么样?
什么样的病案是好病案?
谁?---------医疗的对象
什么?---------接受医疗的病
为什么?----------这样治疗
什么地方?----进行医疗操作
怎么样?--------医疗活动
什么样的病案是好病案?
能够反映病人的疾病情况和医院在病人身上所做的工作,日后发生医疗纠纷,能够成为证明医院无过错的有力的证据!
病历书写基本规范的“十二字方针”
客观
真实
准确
及时
完整
规范
病历书写的文字要求
中文和医学术语
不允许使用“—”或“+”,应书写“阴性”或“阳性”
文字工整、字迹清晰、表达准确
病历种类使用规范
进修、实录,高年资住院医师审签后再书写入院记录;
低年资住院医师---住院记录;
高年资住院医师---表格式住院记录
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